高血压脑出血破入脑室形成脑室铸型的治疗体会

梁碧先 裴心恒 丁文学 叶东彪 曾小君

（广东省深圳市宝安区龙华人民医院神经外科，广东 深圳 518109）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一种神经外科的常见病症，致残率和病死率较高，预后不良。这是一种由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起的一种自发性脑血管病，具有高血压特性。高血压脑出血破入脑室后可随脑脊液循环通路进入侧脑室、第三脑室、第四脑室整个脑室系统，引起继发性脑室出血，严重的造成脑室铸形，并导致极高的病死率，目前尚无有效的办法治疗[1]。我们采用开颅脑室外引流术以及术后脑室内注入尿激酶等作为主要治疗方式，对龙华人民医院2007年10月至2009年3月的15例患者进行了治疗，疗效尚可，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例15例，其中男性患者8例，女性患者7例，年龄15～72岁。螺旋CT检查表明，所有患者均为脑室出血，第三四脑室现血肿铸型，且格拉斯格评分＜6分。患者具体情况见表1。患者入院时深昏迷患者12例，浅昏迷患者3例。发病至手术时间2～10h，平均4h。

1.2 治疗方法

所有病例均采用全麻。术中，根据患者的影像学诊断资料显示的脑内积血位置，行血肿侧脑室穿刺引流或者双侧侧脑室引流，尽可能抽出脑室内积血，降低颅内压。后采用头皮弧形切口开颅，铣刀形成小骨窗，作脑皮层切口，术中注意避开重要功能区及重要血管，吸引器吸除血肿，血肿腔内置入引流管，深度至侧脑室。

术后，①密切监测患者凝血功能，预防二次出血；②术后常规使用抗生素预防感染；③静脉用降压药，控制血压；④术后12h开始向患者脑室引流管内注入尿激酶5万U /次，每次注入后引流管夹闭2h后开放，每12小时1次；⑤行腰穿，并置管持续引流，以便促进脑室内积血排放和脑脊液循环恢复；⑥复查CT，如脑室内积血基本清除，第三、四脑室无积血，无颅内感染征象后拔出引流管。

2 结 果

所有患者均行手术治疗，包括开颅血肿清除术、脑室外引流术和脑室内注入尿激酶等方式。本组患者15例中有12例（80%）治愈出院，住院时间26～35d，平均28d。其中9例CT复查脑室系统正常，住院时间26～35d。这12例患者随访时间1～6个月，颅内感染2例，脑室引流管置入时间6～12d，慢性梗阻性脑积水5例，其中1例行脑室-腹腔分流术。患者治疗效果用日常生活能力分级法：Ⅰ级9例（60%），Ⅱ级3例（20%），Ⅲ级1例（6.7%），Ⅳ级1例（6.7%），死亡1例，因患者家属放弃治疗。

表 1 本组15例患者基本情况

3 讨 论

高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康的常见严重疾病。如若高血压导致大脑基底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充满整个脑室系统和蛛网膜下腔，则形成脑室出血，原发性脑室出血少见。另外，小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室，这种情况极为严重。意识往往在起病后1～2h内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪，如血压下降、体温升高则病势危重[2]。临床上见到的脑室出血绝大多数是继发性脑室出血，占全部的81.1%～92.6%。继发性脑室出血是指脑室周围组织出血破入脑室所致，其中多数是因为高血压脑出血，引起的还有脑血管畸形等其他因素。脑出血破入脑室后可随脑脊液循环通路进入侧脑室、第三脑室、第四脑室整个脑室系统，严重的形成脑室铸形。脑室大量出血是造成高病死率的决定性因素，以往缺乏有效的治疗方法。

在针对脑室出血进行的治疗中，高血压性脑出血的手术目的是及时清除血肿，降低颅内压，避免继发性病理改变。根据影像学检查行开颅血肿清除加脑室外引流术，手术定位准确，是高血压性脑出血破入脑室手术治疗的有效方法。患者的手术时机最好选择在发病的12h内，及时进行引流以及血肿清除，降低颅内压，提高患者生存率。本组患者的手术时间在发病后2～10h，这是大部分患者治疗可行的一个重要因素。同时，患者入院后应该积极控制血压，使其范围保持在140～150/80～90mmHg，适当镇静以减少患者躁动引起的血压剧烈波动。医师应该积极改善患者的凝血功能，监测纤维蛋白原水平，防止早期血肿继续扩大，并适当使用甘露醇、白蛋白脱水，降低颅内压，以利于手术的顺利实施[3]。术后，应特别注意防治颅内感染，这就要求对患者加强脑室外引流的消毒护理以及尿激酶注入的无菌操作，尽量在可控范围内减少脑室外引流管道的放置时间。另外，腰穿并放置引流管有助于促进脑室的积血排出和脑脊液恢复循环，降低术后慢性脑积水的发生率[4]。总之，对于高血压出血破入脑室导致脑室铸型的患者应该积极早期降压，采取合适的术式，术后严密监控，及时防治感染，才能提高生存率，获得更好的疗效。

[1]李国利,张新民,肖鹏,等.高血压脑室出血临床特点及治疗[J].中国医药指南,2010,8(13):53-54.

[2]Hijdra A.Early death from rupture of an intracranial aneurysm[J].J Neurosurg,1982,57(6):765-768.

[3]薛诚,蒋小齐.高血压脑出血破入脑室手术治疗52例[J].中国临床研究,2010,23(2):140.

[4]王俊,于加省,刘立军,等.自发性脑室内出血的病因分析及治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(2):94-86.