腹腔镜胆囊切除体会

张秋学 王铁功 张磊 杨冬山 刘汝海 李学锋 张执全

目前，已经有90%以上的胆囊可用腹腔镜切除，随着手术技巧不断提高，术后并发症发生率呈现下降趋势。但是，腹腔镜手术造成胆道损伤的发生率明显高于传统的开腹手术。胆道损伤如果处理不当，对患者将造成终身伤害，因此，胆道损伤依然是胆囊切除术中需要重点防范的并发症之一。本文就我科1998年9月至2010年12月的2820 例腹腔镜胆囊切除(LC)手术体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组2820 例，男1559 例，女1261 例;年龄17～87岁，平均年龄54岁。按不同疾病分组，其中胆囊结石1835 例(A组);胆囊占位性病变892例(B组，不包括术前已经明确诊断的胆囊癌患者)，其中胆固醇息肉837例，炎性息肉19例，乳头状息肉17例，重度不典型增生14例，胆囊癌5例;急性胆囊炎64例(C组);胆囊结石合并胆总管结石29例(D组)。合并高血压冠心病314例，糖尿病189例，肝硬化22例，慢性肺功能不全42例，胆源性胰腺炎91例，肝囊肿16例，慢性阑尾炎23例，卵巢囊肿17例。高血压患者术前适当控制血压，冠心病患者请心内科协助治疗，其中有11例置入心脏支架后择期手术。糖尿病患者术前血糖控制在8～10 mmol/L。对胆源性胰腺炎患者先行十二指肠镜下乳头切开取石及鼻胆管引流后再择期手术。

1.2 术中处理 用三孔法1218 例，用四孔法1702 例。合并胆总管结石的29例患者，镜下切开胆总管后，轻轻挤压胆总管或肝总管，使结石移动至胆管切口处直接取石7例，用水冲法取石8例，胆道镜取石成功8例，另6例嵌顿于胆管末端的小结石用Fogarty取拴导管(美国Edwards公司)取石成功。合并肝囊肿的16例患者镜下开窗引流。合并慢性阑尾炎患者23例不增加切口用腹腔镜切除阑尾。合并卵巢囊肿的17例请妇科协助镜下切除囊肿。对55例胆囊可疑病变者行术中冰冻切片，发现5例胆囊癌。中转开腹共151例，中转开腹率为5.4%(151/2820 )。其原因为Calot三角组织水肿、粘连、解剖关系不清77例，出血原因38例，胆囊癌5例，胆囊管过短并有结石嵌顿9例，解剖变异21例，胆管损伤1例。中转开腹者除外，手术时间15～110min，平均42min。

2 结果

本组并发症发生率为3.9%(110/2820 )，其中A组3.5%;B组2.4%;C组23.4%;D组31.0%。2例胆道损伤均发生在C组，其中1例术中未发现，也未放置引流管，术后次日因出现腹膜炎情况，B超见肝下大量积液，再次开腹见胆囊管与胆总管汇合处裂伤，用可吸收线修补裂口，放置引流后因并发ARDS，在ICU抢救1个月终因家属放弃治疗而死亡;另1例为胆囊管结石嵌顿，误将胆总管横断，被术中发现，开腹行胆总管空肠Rox-en-y吻合，恢复良好，痊愈出院。胆囊管残留结石1例经再次开腹取石;胆瘘36例(1例死亡，35例痊愈);腹腔感染38例，经B超引导下穿刺置管引流结合细菌培养应用抗生素后痊 愈。平均住院时间6.5 d。见表1。

表1 2820 例LC术后并发症发生情况例(%)

3 讨论

LC手术在我国开展已经20多年，因其创伤小、恢复快、住院时间短，已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准［1］。但开放法胆囊切除的胆道损伤率为0.2%，LC胆道损伤率为0.5%～1.09%［2］，两者之间差异明显。造成胆道损伤的主要原因与术者的经验和Calot三角解剖关系不清有关。我院发生的2例胆道损伤均在C组，其他并发症发生率也以C组为高，说明急性胆囊炎时局部组织水肿、粘连、解剖关系不清是引起胆道损伤和其他并发症的主要原因。而D组胆瘘的发生率较高，可能因为我们开展病例较少，镜下缝合技术不熟练有关。

胆囊切除是一种潜在着极大风险的手术［3］，因为它涉及到肝脏胆汁流出的唯一管道，加之胆道、血管存在诸多变异，因此稍有疏忽，将给患者带来严重损伤。尽管腹腔镜胆囊切除非常普及，但是应对初术者进行理论与操作培训，熟悉胆道的正常解剖关系与变异的存在。再者，LC手术使术者对组织失去手感，手术视野虽然放大却缺乏立体感，且眼手分离需要适应，操作练习可以使术者眼手更加协调，达到术中使用腹腔镜器械得心应手的程度。目前，在腹腔镜手术开展较早的医院，胆道损伤率呈明显下降趋势，而新开展的单位则时有发生。说明熟练的操作技术是预防胆道损伤的重要原因，显然，对初始开展腹腔镜的医师进行专业技术培训十分必要。

LC手术从分离解剖Calot三角开始，应紧切胆囊颈分离，由前向后，显露出胆囊颈与胆囊管连接处后，由远端向近端分离，胆囊管内有结石时，可用分离钳将结石向远端轻轻挤压，使结石还纳入胆囊腔内，如果结石嵌顿可试图将其夹碎，或将结石暂时保留在胆囊管内，等胆囊切除后再经胆囊管残端取石。对Calot三角内的任何管道组织均应分辨清楚后方可夹闭切断，此区域是胆囊切除的高危区，忌盲目操作，引起误伤和出血。吴金术等［4］提出的辩-切-辩三字原则非常有实用价值，即切断胆囊管辩清胆总管、肝总管，胆囊切除后再辩清胆总管、肝总管是否完整存在。Georgiades等［5］认为炎症是LC导致胆道损伤的独立预后因素，建议腹腔镜手术中发现炎症明显时应中转开腹。我科发生的2例胆道损伤均出现在急性胆囊炎组，1例为82岁老年女性，有60年的吸烟史，伴有肺功能不全，因急性胆囊炎经治疗症状缓解后行LC手术，术中见整个胆囊壁增厚，胆囊管亦因炎症波及增粗，在胆囊管上钛夹时(2001年，当时我院手术室仅有钛夹)因担心钛夹夹闭不全，用力过大，术中未发现异常，未放置引流，术后当晚患者开始出现腹痛，进行性加重，经B超发现肝下大量积液，术后第2天开腹探查，见胆囊管与肝总管汇合处劈叉式裂伤2 mm，用可吸收线缝合修补，放置引流后结束手术，终因ARDS在ICU抢救1个月后家属放弃治疗死亡。分析该例损伤原因，与手术操作粗暴有关，尽管患者死亡原因非胆囊手术直接所致，但对于1位82岁高龄合并肺功能不全的患者，二次手术之痛无疑是引发ARDS的直接原因。另1例为胆囊管内有一直径接近2cm的结石嵌顿，胆囊管高度扩张，将胆总管误认为胆囊管而切断，所幸术中发现，开腹后行胆总管空肠Roux-en-Y吻合，康复出院。因此，急性胆囊炎的LC手术应严格选择，遇到解剖关系不清时应果断中转开腹。研究报道112例胆道损伤病例，其中104例发生于开腹手术，但多数出现在基层医疗单位，可能与基层医生缺乏专业肝胆外科培养、手术病例少、经验缺乏有关［6］。

LC术后是否放置引流需灵活掌握，本组出现胆瘘38例，17例术中留置引流，20例术后B超引导下置管引流，引流量每天50～300ml，引流时间7～35 d，除1例胆道损伤二次手术引流者死亡外，其余均获痊愈。26例腹腔残余感染的患者，术中均未放置引流，术后在B超引导下分别经过1～3次置管引流，同时对引流物做细菌培养加药敏，针对性应用抗生素，均痊愈。我们对急性胆囊炎、镜下胆管切开取石、术中操作不甚满意以及胆道解剖关系不清楚者常规放置引流。LC术后引流可经相对应的操作孔置管，不需另外增加切口，合理的引流可避免术后诸多麻烦。尽管术后仍有许多弥补措施，如B超或CT引导下穿刺置管引流，但增加患者痛苦和医疗费用，甚至引起患者不满和医疗纠纷，因此，我们认为适当放宽引流利大于弊。

目前，腹腔镜胆囊切除在国内大型医院或肝胆中心已成为“小手术”，但是胆道损伤依然是老问题，新意义［7，8］。正确掌握腹LC手术的适应证，仔细解剖Calot三角，认清三管关系，必要时及时中转开腹是预防胆道损伤的重要措施。

1 王志伟，范岭.微创小切口及腹腔镜下胆囊切除术的研究.河北医药，2009，31:666-667.

2 黄志强主编.黄志强胆道外科手术学.第2版.北京:人民军医出版社，2010.357.

3 杨杰，刘玉海，蒋能孟.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤原因及防治.中国基层医药，2009，16:1067-1068.

4 吴金术，彭创，毛先海，等.胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验.中华普通外科杂志，2007，23:416-419.

5 Georgiades CP，Mavromatis TN，Kourlaba GC，et al.Isinflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy?Surg Endosc，2008，22:1959-1964.

6 杨维良，张东伟，张新晨，等.医源性胆管损伤112例的临床分析.中华普通外科杂志，2005，21:76-78.

7 尹卫民，孙喜爪，周建新.十二指肠镜腹腔镜序贯治疗肝外胆系结石T1例疗效观察.疑难病杂志，2011，10:113-114.

8 张秉武，赵向阳.腹腔胆囊切除术456例手术体会.临床误诊误治，2010，23:844-845.