异位妊娠临床分析

张艳辉 李学军 张翠荣 马书田

异位妊娠(EP)是妇产科领域常见急腹症，当其流产或破裂急性发作时，可引起腹膜内出血，导致休克;如处理不当，可产生严重后果，甚至死亡。本文对我院EP病例的发病率、发病相关因素及治疗方法做回顾性分析，旨在监测高危人群及早期诊断，并寻找有效的措施进行预防，降低EP发病率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2009年12月收治的76例EP患者，年龄18～45岁。停经33～91 d，均经β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、盆腔超声、后穹隆穿刺、诊刮或手术及术后病理报告诊断为EP，经手术或药物治疗全部治愈出院。

1.2 诊断方法 对76例EP患者详细询问病史，认真行体格检查，进行后穹隆穿刺、超声检查、血β-HCG及血孕酮检测，必要时行诊断性刮宫或阴道排出物送病理确诊。

1.3 治疗方法 根据病变情况及患者是否要求保留生育能力，分别采取不同的治疗方法。

1.3.1 期待疗法:如果患者无症状，附件包块＜3cm，无腹腔内出血，血HCG低于1000 U/L，且下降速度每天＞5%，可选择期待疗法。密切观察血HCG下降直至正常。

1.3.2 药物治疗:常用的药物为甲氨蝶呤(MTX)，MTX 50mg/m2单次肌内注射或 0.4mg·kg－1·d－1静脉滴注，连用5 d。治疗第4天和第7天测血清HCG值，若下降＜15%，应重复剂量治疗，若用药后14 d血HCG值下降并连续3次正常，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。选择MTX治疗的指征:有生育要求，患者无症状，附件包块＜4.0cm以及血β-HCG水平＜2000 U/L，无明显内出血。

1.3.3 手术治疗:对有内出血的EP或其他不适宜非手术治疗的患者应选择手术治疗。手术治疗的术式可根据患者的生育情况以及病变输卵管的情况选择输卵管切除术或保留输卵管手术，卵巢妊娠行卵巢部分切除术，残角子宫妊娠行残角子宫切除术。手术方式有腹腔镜以及开腹手术。

2 结果

2.1 发病率 2008年6月至2009年12月分娩总数809例，EP 76例，发病率9.4%。

2.2 EP部位 输卵管妊娠65例，卵巢妊娠7例，宫颈妊娠3例，宫角妊娠2例。

2.3 发病相关因素 盆腔感染史34例(44.7%)、流产史25例(32.9%)、宫内节育器 9 例(11.8%)、不孕史 25 例(7.9%)、吸烟史2 例(2.7%)。见表1。

表1 EP发病相关因素分析 例(%)

2.4 治疗 76例患者中68例均根据停经史、阴道流血、尿或血HCG阳性、和(或)超声发现附件包块或孕囊，8例患者无明显停经史，但有阴道流血及尿或血HCG阳性或超声发现附件包块或孕囊。18例开腹手术及28例腹腔镜均为保留输卵管的保守性手术，占60.5%。宫颈妊娠行刮宫手术3例。角部妊娠行刮宫手术2例。药物保守治疗22例，其中成功15例，成功率77.2%;另5例失败后改为开腹手术，期待疗法成功(严密监测生命体征及血HCG下降至正常，无需其他治疗)3例。保守失败5例均为血HCG＞1000 U/L或包块＞5cm或宫外见明显胚囊、胚芽及胎血管搏动者。

3 讨论

3.1 EP发病的相关性因素 分析本文结果显示EP的发生与多种因素相关，主要危险因素为盆腔感染史和流产史。本文结果表明有盆腔感染史是发生EP的主要危险因素，占44.7%;与Jean等［1］认为盆腔炎是最重要的危险因素结论相一致。异位妊娠发生可能与盆腔感染后输卵管黏膜或纤毛损伤、输卵管部分闭塞，改变精子或卵子的运行，使受精卵在子宫体腔以外着床有关［2］。因此积极治疗盆腔炎和预防盆腔感染是降低EP的关健。本文结果还表明有流产史是发生EP的危险因素之一，占29.7%，仅次于盆腔感染史。女性流产次数愈多，造成阴道菌群失调的几率越大，发生EP的可能性越大［3，4］。因此避免未婚先孕的人工流产，提高流产技术，搞好女性生殖健康保健也是降低EP的关健之一。

3.2 治疗 早期诊断EP，可使处理有选择性，除消除死亡、减少发病外，还可有助于保留生育功能。(1)期待疗法:对无临床症状，附件包块＜3cm，无腹腔内出血，血HCG＜1000 U/L，且下降速度每天大于5%，可以行此方法。注意观察临床表现及生命体征，测量β-HCG及超声检查。连续二次血HCG不降或升高.不宜继续观察［5］。(2)药物治疗:主要适用于早期EP，要求保存生育能力的年青患者。MTX可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗指征:①附件包块＜4.0cm;②有生育要求;③输卵管壁完整，无活动无血;④血HCG＜2000 U/L;⑤选择性宫角或宫颈妊娠病例。方法可采用局部用药及全身用药［6］。(3)手术治疗:在保守治疗期间，若HCG持续升高或发生内出血，则应立即进行手术治疗。常用的术式为:输卵管切除术或附件切除术。

3.3 预防 根据EP发病的相关性因素分析，应采取措施:(1)积极治疗盆腔炎和预防盆腔感染，避免盆腔操作，必须施行时，严格无菌操作;(2)选择有效的避孕措施，不要轻易终止妊娠，尽量避免或减少流产;(3)提高官内节育器放置技术，预防术后感染。

1 Jean A，Bouyer P.Risk factor extrautefine pregnancy in women usingan intrauterine device.Fertil Steril，2007，74:899-903.

2 乐杰主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.105-112.3 苏秀芳，刘朝红.影响异位妊娠发生的相关因素分析.中国医药指南，2008，19:35-36.

4 王缨，马秀华，王会芝.异位妊娠235例临床分析.中国现代医药杂志，2009，11:97-98.

5 吴慧玲.早期诊治异位妊娠96例临床分析.中国妇幼保健，2006，21:2662-2663.

6 王亚军，许树民，李瑞娟.异位妊娠90例临床分析.河北医药，2009，31:3403-3404.