重症肝病患者剖宫产全身麻醉临床观察

张莹 朱蓉 唐俊 朱红花

重症肝病产妇的肝功能损害严重，病情进展迅速，化验室检查恶化迅速，需尽快终止妊娠。本组病例大多是急诊转来我院的临产产妇，肝功能异常、凝血功能异常，因要顾及胎儿情况，导致临床处理及麻醉方式的选择变得棘手。本文回顾性分析我中心收治的16例重症肝病产妇，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2010年2月在本中心实施剖宫产手术的重症肝病产妇16例:妊娠期急性脂肪肝6例，HELLP综合征1例，病毒性肝炎乙型9例(其中合并急性肝衰竭1例，乙型慢性重型肝炎1例，乙肝后肝硬化2例，血小板减少症5例)。年龄21～41岁，平均年龄(30±6)岁;孕周28+4周～41+1周，ASA分级Ⅱ～Ⅳ级。其中急诊手术14例，初产妇8例，双胎2例;其中胎儿情况:胎儿宫内窘迫9例，早产3例，死胎1例，正常胎儿5例。

1.2 检测指标 血常规:血红蛋白测定(HGB)，血小板计数(PLT);凝血指标:凝血酶原时间及其国际标准化比值(INR);肝功能指标:丙氨酸氨基转移酶(ALT)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。

1.3 麻醉方法 静吸复合气管内全身麻醉。血小板5×109/L以下或7×109/L以下合并INR值1.5以上或单纯INR值1.5以上的产妇因凝血功能异常而选择全麻。

1.4 术前准备 积极进行术前准备，退黄、保肝、补充人血白蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、维生素K1、血凝酶，纠正凝血。输血小板。调整内环境、电解质、酸碱平衡紊乱。备血、血小板。完善术前实验室检查。

1.5 麻醉经过 手术野消毒铺单后，开始麻醉诱导。所有患者均采用静吸复合全身麻醉，6例诱导选择丙泊酚1.0～1.5mg/kg、氯琥珀胆碱1.0～2.0mg/kg;9 例诱导选择丙泊酚1.0～ 1.5mg/kg、氯胺酮 1.0mg/kg 及氯琥珀胆碱 1.0～2.0mg/kg;4 例选择丙泊酚 1.0mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、氯琥珀胆碱1.0～2.0mg/kg快诱导插管。立即开始手术，维库溴铵6.0mg，吸入异氟醚维持麻醉。以最快的速度娩出胎儿，停止异氟醚的吸入，给予芬太尼0.2mg，泵入丙泊酚维持麻醉至手术结束。

2 结果

2.1 术中发现 羊水Ⅲ度浑浊6例，脐带绕颈1例，出血量200～2800 ml(中位数值300ml)，输液量1000 ml～4200 ml(中位数值1550 ml)。

2.2 新生儿状况 Apgar评分(1例死胎外):1min评分0～9分，5min评分2～10分。见表1。

表1 新生儿Apgar评分表 例

2.3 麻醉复苏 手术时间35～70min，中位数值55min;麻醉苏醒时间10～230min，中位数值55min。1例带管回ICU。

2.4 术前实验室检查结果 血小板 ＞10×109/L的8例，(5×～10)×109/L的4例，＜5×109/L的6例;凝血酶原时间＜15 s 7例，＞20 s 9例;ALT＞47 U/L的7例。见表2。

2.5 术后转归 产妇死亡3例，产妇好转13例。新生儿窒息14例。产妇术后24 h实验室检查结果(其中HELLP征合征1例)见表2。

表2 产妇实验室检查术前术后对照表

表2 产妇实验室检查术前术后对照表

妊娠急性脂肪肝(n=6)术前 术后HGB(g/L)119±22 105±43 PLT(109/L) 131±52 113±60 INR 4.0 ±2.0 2.4 ±0.4 ALT(U/L) 139±159 76±62 AST(U/L)143±144 71±47 HELLP 综合征 术前 术后HGB(g/L)138.25 124.72 PLT(109/L) 10.78 13.46 INR 1.14 1.02 ALT(U/L) 1161 .21 613.00 AST(U/L)1468 .53 164.95妊娠合并肝炎 术前 术后HGB(g/L)124±215 81±136104 ±19 86±21 PLT(109/L) 67±43 76±21 INR 1.4 ±0.7 1.9 ±0.6 ALT(U/L) 107±213 71±137 AST(U/L)

3 讨论

肝脏参与药物代谢、解毒、合成凝血酶、维生素K吸收、保温;参与胆红素的合成代谢。肝脏功能受损会使这些能力受到影响。

妊娠期肝病的种类:(1)妊娠急性脂肪肝是一种少见的妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍、肝衰竭等表现及肝组织明显的脂肪浸润。起病急聚，酷似爆发性肝炎，病死率1%～15%。胎儿病死率40%～50%。(2)妊娠毒血症又称妊娠期高血压综合征，严重病例出现脑水肿、肺栓塞、肝破裂伴休克、急性肾衰、子痫、胰腺炎、肺水肿和呼吸窘迫。孕妇病死率低于1%。(3)HELLP综合征，包括溶血、肝酶升高和血小板减少。孕妇病死率1.5%～5%，围生儿病死率10%～60%。(4)妊娠期肝内胆汁淤积，表现为皮肤瘙痒和黄疸为主。产妇预后良好。(5)病毒性肝炎，由于妊娠期胎盘产生的绒毛膜促性腺激素、雌激素、孕激素、泌乳素、皮质激素、甲胎蛋白等均有免疫抑制作用，尤其抑制T细胞介导的细胞免疫，故而妊娠易诱发肝炎活动，造成大量肝细胞坏死，肝功能严重损害［1］。

危重肝病产妇由于病情进展迅速，化验室检查结果快速恶化，需要尽快剖宫产终止妊娠。术前由于母体肝功能严重受损，造成黄疸加深，内环境紊乱，宫内环境受到影响，导致胎心窘迫，使急诊手术增多。要求根据术前的实验室检查，积极补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原、新鲜血小板，术前密切监测凝血酶原时间，积极纠正凝血功能，利用术前有限的时间积极改善产妇的全身情况。术中继续注意凝血的检测，减少术中出血。术后防止高凝状态的出现，防止血栓形成。

麻醉方式为静吸复合全身麻醉。药物的选择胎盘膜为脂质屏障，凡脂溶性高，电离度小的物质均易透过胎盘，胎儿和新生儿药物代谢的特点，从胎盘经脐静脉进入胎体的药物约50%进入肝脏被代谢，其余部分则从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时，药物已经再次稀释［2］，麻醉药对胎儿的作用很少。(1)丙泊酚对子宫血流没有影响，不增加出血，对子宫收缩力没有影响。异丙酚麻醉后的患者，术后很少发生呕吐，且有报道证实异丙酚有特殊的抗呕吐作用。只要用药量适当(2mg/kg)，并不会对新生儿产生明显的影响。但是用异丙酚维持麻醉，随ID的延长，异丙酚浓度将维持于较高的水平，对新生儿产生一定的抑制作用。而新生儿对异丙酚的代谢明显慢于成人。胎儿娩出前用吸入麻醉药维持麻醉更适宜。(2)氯胺酮不改变子宫血流，可通过胎盘有镇痛和麻醉的双重作用当剂量小于1mg/kg时对新生儿无抑制作用［3］。(3)异氟醚会影响子宫收缩，分娩后停掉。(4)同其他阿片类药物一样，雷米芬太尼易透过胎盘，但可在胎儿体内迅速被代谢。雷米芬太尼在小儿各年龄段都有快速清除的特性，其清除半衰期为314～517min，而且新生儿较年长儿清除更快［4］。(5)阿曲库铵作用持续时间短，且气管插管全麻ID短，肌松药仅微量通过胎盘屏障，不影响新生儿Apgar评分［5］。我中心16例全麻患者中，因肝功能障碍，严重影响了药物的代谢时间，导致苏醒时间延长，最长的苏醒时间是230min。全身麻醉下进行剖宫产手术麻醉医生与术者的密切配合是剖宫产手术安全的一个关键因素，全身麻醉与手术的紧密衔接可明显减轻全麻药物对胎儿的影响，一般认为麻醉诱导后至胎儿娩出(I-D间期)＜10～15min和从子宫切开至胎儿娩出(U-D间期)＜3min可有效减少麻醉药对胎儿的影响［6］。

胎儿娩出前胎儿血脑屏障的通透性高，药物较易通过，尤其在呼吸抑制出现CO2蓄积和低氧血症时，通透性更大。故紧急娩出胎儿时，30 s以内纯氧进行4次最大深呼吸，可使胎儿的氧合得到改善，可常规用于危重肝病产妇的产科麻醉，尤其使用于急性胎儿窘迫等紧急情况。

因病情的危重和迅速恶化的特点，所以应尽早手术。但手术麻醉的打击及产妇本身的全身状况差，手术麻醉会使产妇的身体不堪重负;从实验室检查的表格中可以看出，所有的病例ALT和AST术后值比术前值都有降低，说明了终止妊娠，对孕妇肝功能的恢复意义。所有病例术后的血色素值比术前都降低了，分析与术中出血有关。血小板值只有脂肪肝有本组病例中HELLP综合症和妊娠急性脂肪肝病例死亡较多，与这两种病进展迅速，早期诊断困难有直接关系。3例死亡病例的共同特点是临产时急诊从外院转入，化验检查明显异常。由于晚期妊娠本身会给肝功能造成极大负担，同时接近临产，术前可以纠正全身状况的时间很短。这时肝功能迅速恶化，只有终止妊娠才有使肝功能恢复的可能。新生儿Apgar评分是预计和评估新生儿状况最常用的指标之一。0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常。有报道认为新生儿极少受到常规剂量全麻药物的影响，只有当大剂量和反复使用麻醉药物或存在另外一些不利因素时，才能发生并发症［7］。杨代和等［8］的研究表明气管插管静吸复合全麻下剖宫产不会影响新生儿Apgar评分，与硬膜外麻醉相比，对新生儿神经行为的影响更小。本组病例新生儿1min评分为0～3分的11例病例中，有8例术前既诊断为胎儿宫内窘迫，3例早产儿。其他术前无胎儿宫内窘迫病例中1min评分为8～10分。可见正确的用药，合适的麻醉时机，全麻并不会对Apgar评分有太大的影响，同时也强调了早期诊断的重要性。

总之，对于危重患者高质量麻醉安全的关键是完善的术前准备，积极改善患者的全身情况，对病史的复习和病理生理改变的了解。尽早的实施手术，手术过程中大家密切配合，才尽可能的减少对新生儿和产妇的影响。

1 Li XM，Ma L，Yang YB，et al.Clinical characteristics of fulminant hepatitis in pregnancy.World J Gastroenterol，2005，29:4600-4603.

2 李树人主编.产科麻醉.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997.800.

3 安刚，薛富善主编.现代麻醉技术.第1版.北京:科学技术文献出版社，2001.1254.

4 黄悦，杭燕南.小儿雷米芬太尼药动学及临床研究进展.国外医学麻醉与复苏分册，2005，26:114-117.

5 刘俊杰主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1998.807.

6 Samuel C.Hughes，Gershon Levinson，Mark A.Rose主编.张友忠，荣风年主译.施奈德与莱文森产科麻醉学.济南:山东科学技术出社.2005.247.

7 Sigalas J，Galazios G，Tsikrikoni I，et al.The influence of the mode of anaesthesia in the incidence of neonatal morbidity after an elective caesarean section.Clin Exp Obstet Gynecol，2006，33:10-12.

8 杨代和，林菊珊，杨文庆，等.全麻剖宫产对新生儿评分及神经行为的影响.海南医学，2003，14:32-33.