减速性颅脑损伤的手术体会

孙健,赵旦,刘惠祥,沈鸟松,蒋锋

张家港市第一人民医院神经外科,江苏张家港215600

选择2010年3月～2010年12月本院收治的减速性颅脑损伤患者20例,男15例,女5例;年龄16～69岁,平均45岁;从行驶的车辆上摔下11例,跌伤6例,坠落伤 3例;伤后 1～6 h入院,平均1.8 h;住院1～77 d,平均37 d;主要着力点位于额部3例,颞部12例,顶部3例,枕部 2例;入院格拉斯哥昏迷量表评分 5～15分,其中5分3例,6～8分7例,9～12分2例,13～15分8例,平均10分;入院时神志清5例,神志模糊5例,神志昏迷10例;入院时脑疝4例,其中一侧瞳孔扩大3例,双侧瞳孔扩大1例;单纯颅脑损伤14例,并发多处创伤 6例,包括肺挫伤、肝脾破裂、锁骨骨折;生命体征不稳定5例,其中血压高3例,血压低1例,呼吸浅慢1例。所有患者术前均行头颅CT检查,对冲伤多表现为硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿,冲击伤多表现为硬膜外血肿、颅骨骨折,少数伴脑挫裂伤。入院后因意识不清,手术指征明确,即刻手术8例;先行保守治疗,因意识恶化,颅内病情加重而手术12例,其中保守治疗0.5～1 h 4例,1～2 h 4例,2～4 h 2例,18 h 1例,48 h 1例。术前脑疝10例,其中一侧瞳孔扩大9例,双侧瞳孔扩大1例。本组双侧开颅13例,其中先行对冲伤侧手术7例(术中冲击伤侧迟发血肿5例),先行冲击伤侧手术6例,双侧均去骨瓣减压5例,冲击伤侧骨瓣复位8例;单侧开颅7例,其中对冲伤侧手术6例(冲击伤侧硬膜外小血肿3例,并发轻度脑挫裂伤1例,单纯颅骨骨折2例),冲击伤侧手术1例。术后常规复查头颅CT。术后并发颅内出血2例,肺部感染3例,肝肾功能不全4例,水电解质紊乱、酸碱失衡5例,高糖血症8例,颅神经损伤3例,外伤性癫痫2例。出院情况:神志清,好转出院 13例;神志模糊,好转出院3例;神志浅昏迷,好转出院2例;神志深昏迷,自动出院2例。

减速性损伤[1](injury of deceleration)为运动的头颅突然碰撞在外物上,迫使其瞬间由动态转为静态而造成的脑损伤,其损伤效应主要是对冲性脑损伤,其次为局部冲击伤。对本组患者手术治疗的体会如下:①以对冲伤侧脑挫裂伤、硬膜下血肿为主,冲击伤侧无明显颅内血肿,或伴少量颅内血肿者,采用控制性逐渐打开硬脑膜减压,避免颅内压骤然下降。术中沿颞底向上弧形切开硬脑膜,释放硬膜下血肿,并逐渐放射状剪开硬脑膜减压,迅速清除血肿,避免过度牵拉脑组织,小心探查额底、颞底[2],清除失活的脑组织及血肿,并彻底止血。通常需要减张修补硬脑膜,并去骨瓣减压[3]。②对冲伤侧术中发现硬脑膜张力异常增高者,应考虑到冲击伤侧迟发血肿出现或血肿增大可能[2],此时不能贸然打开硬脑膜,避免出现急性脑膨出[3]。笔者在血肿明显部位多点切开硬脑膜1 cm左右,尽可能清除硬膜下血肿;此后如脑压仍异常增高,或伴手术对侧瞳孔扩大,可简单缝合切口,敷料包扎后复查头颅CT,如显示冲击伤侧颅内血肿手术指征明确,见图1AC,则开颅清除血肿,如脑组织损伤不严重,予骨瓣复位,然后再行对冲伤侧手术,此时对冲伤侧脑压往往明显下降,逐渐敞开硬脑膜,彻底清除血肿;对冲伤侧即使脑压暂时不高,多数情况下也需去骨瓣减压,见图1D-F,以度过随之而来的脑水肿期[4]。③冲击伤侧颅内血肿为主,硬膜外血肿多见,伴对侧轻度脑挫裂伤,或少许硬膜下血肿者,手术清除硬膜外血肿后,切开硬脑膜1 cm,冲洗探查有无硬膜下血肿及明显脑挫伤,如无明显脑组织损伤,缝合硬脑膜后,争取骨瓣复位,减速性损伤往往以对冲伤侧脑损伤为主[2],笔者见到1例患者因脑压偏高,减张缝合硬脑膜并去骨瓣减压,见图2A-C,随着对冲伤侧继发性脑损伤加重[2],多见创伤性脑水肿,对冲伤侧脑压增高,引起中线结构向骨窗侧移位,脑组织明显移位,诱发脑疝,见图2D-F。在冲击伤侧骨瓣复位后,如果对冲伤侧继发性脑损伤加重,视情况再行对冲伤侧手术,对脑损伤严重者,考虑减张缝合硬脑膜并去骨瓣减压。

图1 A-F 冲击伤侧颅骨骨折,对冲伤侧硬膜下血肿患者1例头CT图像 清除对冲伤侧硬膜下血肿后,脑组织渐膨出,脑压高,立即简单缝合切口、敷料包扎复查CT,A:第三脑室层面显示侧脑室、第三脑室受压,部分显示不清,左颞枕混杂密度血肿影,右颞开颅术后颅骨缺损;B:侧脑室体部层面显示左颞枕血肿影,右颞骨窗处脑组织膨出,中线结构右移;C:脑室上层面显示左顶枕颅骨骨折伴梭形颅内血肿影;提示冲击伤侧迟发硬膜外血肿,量较大,脑室受压,中线移位,手术指征明确。返手术室,清除冲击伤侧硬膜外血肿,骨瓣复位;再行对冲伤侧手术,去骨瓣减压。术后复查CT,D:第三脑室层面显示第三脑室、侧脑室清晰可见,右颞开颅术后颅骨缺损,颅内血肿清除彻底;E:侧脑室体部层面显示骨窗侧脑组织饱满,中线结构居中;F:脑室上层面显示左顶枕骨瓣复位,骨瓣下少许积气,右额可见皮瓣下引流管影;提示颅内血肿清除彻底,中线居中

图2 A-F 冲击伤侧颅骨骨折伴硬膜外血肿,对冲伤侧少量脑挫裂伤、脑内血肿患者1例头CT图像 清除冲击伤侧硬膜外血肿后,发现脑压偏高,减张缝合硬脑膜,去骨瓣减压。术后CT显示骨窗侧脑组织稍膨出,A:第三脑室前部层面示左颞枕少许脑挫裂伤、脑内血肿,右颞开颅术后颅骨缺损,侧脑室、第三脑室、四叠体池可见;B:侧脑室体部层面示左额少许脑挫伤,左侧侧脑室少量积血,右颞骨窗处脑组织饱满;C:脑室上层面示左额少许脑挫伤,中线结构居中。术后1周,患者意识恶化,CT显示对冲伤侧脑水肿加重,脑室受压,中线明显移位,骨窗侧脑组织明显膨出,脑疝形成,D:第三脑室层面示侧脑室、第三脑室明显受压,不清,左额颞少量脑内血肿,周围低密度水肿影;E:侧脑室体部层面示左侧脑室明显受压,右侧脑室后角少量积血伴扩大,中线结构右移,右颞骨窗侧脑组织明显膨出、嵌顿;F:侧脑室顶层面示中线结构明显右移,右颞顶骨窗侧脑组织明显膨出

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,2005:366-371,445.

[2]段国升,朱诚.神经外科手术学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2007:86-91.

[3]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海:第二军医大学出版社,2004:111-123.

[4]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001:213-215,246.