316例Bell's面瘫患者注意力与暗示性影响因素研究*

黄波,徐沙贝,张晨艳,王伟

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,武汉430030

Bell's面瘫(Bell's Palsy)是一种病因未明、急性发作的特发性面神经受损疾病[1],其主要病理改变为面神经水肿、脱髓鞘,临床表现为口眼歪斜、漱口漏水,一侧面肌瘫软无力。该病属于损形损容疾病,严重影响患者的心理状况和工作效率。目前对面瘫患者面部残损及功能恢复的研究较多,而对患者注意力、暗示性的研究尚未见报道。本研究采用House Brackmann(HB)分级量表评估患者面瘫程度,应用划消实验、暗示性测验观察面瘫患者注意力、暗示性程度,并探讨影响面瘫患者注意力、暗示性的因素,为面瘫的心理治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月～2010年10月于华中科技大学同济医学院附属同济医院等11家三甲医院就诊的Bell's面瘫患者316例,男 182例,女 134例;平均年龄(38.22±12.79)岁,均符合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[2]。纳入标准:①患病前有受凉、受潮、吹风史,病前可有耳后、耳内疼痛或面部不适等前驱症状;②急性或亚急性发病,出现一侧周围性面瘫,伴有舌前2/3味觉障碍、耳鸣、听觉过敏等;③已排除其他原因所致的周围性面瘫;④年龄18～65岁;⑤初中以上文化程度;⑥病程＜7 d,尚未接受过治疗;⑦不明原因的单侧Bell's麻痹,符合上述面瘫诊断及定位诊断标准。排除文盲,无法完成划消实验、暗示性测验者;有疱疹者;面瘫复发者;双侧面瘫者;继发于其它原因的面瘫;发病前面部明显不对称者;有严重并发症者。纳入患者中,急性期193例(病程≤72 h),亚急性期123例(病程72～168 h);轻度(HB评分Ⅰ～Ⅲ级)面瘫185例,重度(HB评分Ⅳ～Ⅵ级)面瘫131例;左侧面瘫161例,右侧面瘫155例;平均病程(67.22±46.57)h;文化程度为初中 91例,高中 104例,本科63例,硕士52例,博士6例;职业为干部9例,专业技术人员65例,办事人员52例,服务业人员58例,生产人员 20例,学生62例,无业或退休人员50例。本试验经华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会批准实施,符合赫尔辛基宣言和优良临床试验规范要求,受试对象签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 评估面瘫患者病情 采用HB面神经功能分级标准[2]结合临床症状对面瘫患者进行病情评估。HB评分系统主要是针对患者面部肌肉4种标准姿势进行评估:静止、示齿微笑、用力抬眉、用力闭眼。评价标准:Ⅰ级为正常;Ⅱ级为轻度功能障碍(静止时双侧面部对称,运动时面肌轻微功能障碍);Ⅲ级为中度功能障碍(静止时双侧面部对称、面肌张力正常,运动时不对称或轻度病理性联合运动);Ⅳ级为中重度功能障碍(面部毁容性不对称,明显的面肌痉挛);Ⅴ级为重度功能障碍(双侧面部明显不对称,仅有轻微运动);Ⅵ级为完全瘫痪(面神经支配区域无任何运动)。HB得分越高,面瘫程度越严重。

1.2.2 评估面瘫患者注意力 采用Turkish修正版划消测试方法[4,5],对面瘫患者进行随机数字划消测试,旨在测查受试者在单位时间内注意集中能力(注意稳定性)和注意选择能力。方法:给被试者一张A4大小的测验纸,测验纸上随机排列有阿拉伯数字(每行含50个数字,一共20行、1000个数字);要求受试者划掉“3”。主试者用电子秒表计时,并统计划对数目、划错数目和漏划数目,计算精确度。

1.2.3 评估面瘫患者暗示性程度 暗示性测试参照2005年《行为医学量表手册》[6]上介绍的方法执行,对患者嗅觉、视觉、温度觉、听觉、重量觉、触觉、平衡觉、记忆觉等8个维度暗示性程度进行评估。每项测查均用秒表计时,评分涉及2个维度,即受试者对判断结果的肯定性和反应速度的快慢。肯定性维度:不能分出差异为0;经反复多次才能辨出或虽能辨出但不十分肯定为1;能辨出并很肯定为2。时间维度:0～10 s辨出为1;11～20 s辨出为2;21～30 s辨出为3;31～40 s辨出为4;≥41 s辨出为5。暗示性分值=肯定性维度×时间维度[7]。暗示性得分越高,说明越容易受暗示。为保证测查结果的客观、一致,各医院被试对象均由一名固定的有10年以上神经内科临床工作经验的高年资心理医生完成测查,另有一名具有5年以上工作经验的主治医师给予协助并参与评分,评定前进行统一的学习培训,并进行部分预初测评,其组内相关系数的Kappa值为0.9015,同时保证已测和待测人员的隔离。1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件处理数据。计量资料以(±s)描述,计数资料以率描述,组间比较采用两独立样本t检验,面瘫患者注意力、暗示性影响因素采用Spearman等级相关分析和多元逐步回归分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病程患者HB评分、注意力评分及暗示性评分比较 独立样本 t检验结果显示:急性期患者HB评分低于亚急性期患者(P＜0.01);注意力方面,急性期患者划对数目高于亚急性期患者(P＜0.01);急性期患者划消精确度高于亚急性期患者(P＜0.01);而急性期患者划错数目、漏划数目显著低于亚急性期患者(P＜0.01);急性期患者暗示性总分低于亚急性期患者(P＜0.01);急性期患者视觉、温度觉、听觉、重量觉、触觉等各维度暗示性得分也均低于亚急性期患者,差异均具有统计学意义(P＜0.05),见表 1。

2.2 不同病情严重程度患者HB评分、注意力评分及暗示性评分比较 独立样本t检验结果显示:轻度面瘫患者HB评分低于重度面瘫患者(P＜0.01);注意力方面,轻度面瘫患者划对数目和划消精确度均高于重度面瘫患者(P＜0.01);暗示性方面,轻度面瘫患者暗示性总分低于重度面瘫患者(P＜0.01);轻度面瘫患者视觉、听觉、重量觉、触觉、平衡觉等各维度暗示性得分也均低于重度面瘫患者,差异均具有统计学意义(P＜0.05),见表 2。

表1 不同病程患者HB、注意力、暗示性评分比较(±s)

表1 不同病程患者HB、注意力、暗示性评分比较(±s)

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2.3 面瘫患者注意力、暗示性得分与其它因素相关性分析 Spearman相关分析结果显示:面瘫患者注意力评分与HB评分呈负相关(r=-0.424,P＜0.01),与患者年龄、病程、病情呈负相关(r=-0.403,P＜0.01;r=-0.378,P＜0.01;r=-0.402,P＜0.01),与文化程度呈正相关(r=0.364,P＜0.01);面瘫患者暗示性总分与HB评分呈正相关(r=0.252,P＜0.01),与患者病程、病情呈正相关(r=0.212,P＜0.01;r=0.274,P＜0.01),与患者性别呈负相关(r=-0.134,P＜0.05),与患者注意力呈负相关(r=-0.153,P＜0.01)。

2.4 面瘫患者注意力、暗示性影响因素的多元逐步回归分析 以面瘫患者性别、年龄、病程、病情、患侧、文化程度、职业、HB评分为自变量,分别以面瘫患者注意力(精确度)、暗示性总分为因变量,进行多元逐步回归分析,纳入标准α=0.05,剔除标准α=0.10。结果显示,面瘫患者注意力主要受 HB评分(β=-0.247,P=0.000)、病程(β=-0.336,P=0.000)、文化程度(β=0.164,P=0.004)、年龄(β=-0.157,P=0.006)等因素影响;暗示性程度主要受病情(β=0.288,P=0.000)、病程(β=0.221,P=0.000)、性别(β=-0.146,P=0.005)、年 龄 (β=-0.205,P=0.001)、文化程度(β=-0.128,P=0.044)等因素影响。

3 讨论

Bell's面瘫是一种常见的周围神经病,因其死亡率极低,药物或针灸治疗通常有效,很少伴其他器官或功能损害。故而,临床医生一般注重面神经及面肌功能恢复,而很少关注面瘫患者心理状况。本研究观察面瘫患者注意力和暗示性程度,并深入探讨影响面瘫患者注意力和暗示性的因素。

HB评分量表于1985年由House J.W.和Brackmann D.E.教授创立,具有较高的信度和效度,且简易实用,一直是评定面神经功能的国际金标准,在耳鼻喉外科及神经科学领域应用极为广泛。本研究中,面瘫患者入组时临床医生严格遵循HB评分体系进行面神经功能评定。

注意力是人们在心理活动中对某一事物的指向和集中,是用来反映人的心理健康状况的重要认知功能指标。根据注意力的功能及其相关的神经解剖区域,注意力分为警觉性注意(右额区)、维持性注意(右额顶区)、分配性注意(额前背侧皮质及前扣带回)和选择性注意(顶后区)等多种注意力成分及注意力监督系统(前扣带回及额前外侧区)[8,9]。不同的神经疾病过程可能选择性破坏不同的注意力成分。有研究表明,胆碱能和单胺能神经通路调节额顶叶脑组织的神经网络活动,参与注意力的形成和调节[10]。而面神经属于胆碱能神经,面神经受损后,乙酰胆碱合成减少,影响了注意力神经网络调节通路,造成注意力下降。不少面瘫患者坦言,患病后注意力显著下降,工作效率和学习效率明显降低。划消实验最早由Weintraub and Mesulam教授制定[11],旨在评估受试者的选择性注意力,本研究选择了Turkish修正版[5]来评估面瘫患者的选择性注意力。本研究结果显示,急性期、轻度面瘫患者注意力显著高于亚急性期、重度面瘫患者,面瘫患者注意力主要受HB评分、病程、文化程度、年龄等因素影响;HB评分越高,反映的面神经功能和面肌功能障碍也越严重;面瘫病程越长,对面神经功能和面肌功能的恢复越不利。面神经受损后,在神经元中发生染色质溶解,产生逆行性变性退变(Wallerian变性)。有研究表明,面瘫患者 2周之内面神经变性程度＞90%[12,13],面神经功能丧失极快,乙酰胆碱递质含量也急剧减少,从而引起注意力下降。本研究发现,患者文化程度越高,注意力得分越高,这可能与患者所受教育有关,其认知能力及注意集中能力都优于低文化程度患者。在生理上,随着人年龄的增长,步入中年以后,人体各系统功能的衰退,尤其是神经系统功能的退化,会出现注意力松散现象,即年龄越大,注意力下降越明显,而受面瘫疾患的影响,患者的注意力下降会更明显。

表2 不同病情患者HB、注意力、暗示性评分比较(±s)

表2 不同病情患者HB、注意力、暗示性评分比较(±s)

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暗示性是人类复杂的心理现象之一,不同的个体之间往往因认知、情感、意志、行为及个性等方面的差异而接受暗示的程度不同,同一群体的暗示性程度也往往共同受某些因素的影响。暗示性研究最早应用于失眠患者的催眠疗法,后来推广到各种心理疾病治疗及人格因素研究中[14,15]。近几年来,心理学上对暗示性的研究比较关注,有研究表明患者受暗示性程度的高低会影响到疗效[16],国内外关于暗示性测试的方法较多[17-20],本研究针对面瘫患者这一病理性群体,选择适合中国人群测试的暗示性方法[6],探讨面瘫对暗示性心理是否产生影响。本研究发现暗示性程度主要受病情、病程、性别、年龄、文化程度等因素影响。患者病情越重,病程越长,对疾病治愈的渴望就越强烈,对医生的期望值也越高,暗示性程度也随之增高。本研究中暗示性程度受性别影响,女性患者较男性患者更容易受暗示,这种因性别不同引起的暗示性差异可能跟患者对待面瘫的态度有关,由于事关“容颜”大事,不少女性患者短时间内无法接受面瘫现实,不愿出门见人,而去医院就诊时相对于男性患者更容易配合医生治疗和接受暗示,以期尽快康复。本研究发现,随着年龄的增长,患者接受整体暗示的程度越低,这可能跟患者生活阅历的增加、理性思维、对事物的鉴别和理解能力增强有关。文化程度越高的患者,受暗示性程度越低,这可能与其教育背景和较为完善成熟的心智有关,他们一般不轻易相信他人和接受暗示,而是根据自身的知识、阅历来认识和对待事物。

目前注意力测试、暗示性测试多用于认知功能的研究,包括儿童注意力缺陷症、精神分裂症等,而对面瘫人群的应用尚未见报道。由于面瘫对大脑注意力、暗示性支配区域影响的神经机制尚不明确,本研究中注意力、暗示性与其他因素的Spearman相关系数及多元回归分析的标准化偏回归系数均较低,提示除疾病本身外,还有其它重要因素影响面瘫患者的注意力、暗示性程度。因此,有必要研究和探索更适用于面瘫患者注意力、暗示性的测试方法,以期更有针对性地指导临床治疗及其预后评价。

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