肺不典型类癌的CT表现分析

福建医科大学附属协和医院CT室（福建 福州 350001）

沈君怡 段 青

肺不典型类癌的CT表现分析

福建医科大学附属协和医院CT室（福建 福州 350001）

沈君怡 段 青

目的 探讨肺不典型类癌的临床和CT特征，进一步认识该病，提高诊断正确率。方法收集本院经术前CT扫描和病理证实的肺不典型类癌8例，对其CT征象、临床表现和病理结果进行回顾性分析。结果8例肺不典型类癌均为单发病灶，6例咳嗽，其中3例伴咳血丝痰或咯血；另2例体检发现；均未见类癌综合征。1例纵隔淋巴结转移，4例远处转移。CT表现周围型6例，均有分叶，其中 2例呈典型“冰山征”表现；中央型2例，均伴有阻塞性肺炎和肺不张。钙化2例，空洞未见。病灶平均直径4.8cm，增强后5例见中重度强化。结论肺不典型类癌临床症状无明显特异性，CT常表现为周围型单一病灶，分叶多见，出现钙化为一重要特征，“冰山征”表现有助于诊断。

肺不典型类癌；CT

肺类癌又称为支气管肺类癌（bronchopulmonary carcinoid, BPC），属于一种低度恶性的肺神经内分泌癌，在病理上主要根据细胞有丝分裂活性以及坏死区域增多分为典型类癌（bronchial typical carcinoid tumor,TC）和不典型类癌（bronchial atypical carcinoid tumor,AC）[1、2]。肺类癌的临床症状和影像学表现缺乏特异性，与其他肺内肿瘤性疾病鉴别诊断存在一定困难，容易误诊或漏诊。本文回顾性分析本院确诊肺不典型类癌患者8例，总结其临床和CT影像特征，增加对疾病的认识。

材料和方法

1.1 一般资料收集我院自2007年6月至2011年1月经病理证实并具有完整资料的肺不典型类癌患者8例，其中，男5例，女3例，年龄46-76岁，平均57岁。4例行病灶切除术，1例行胸膜活检术，3例经支气管镜检证实。

1.2 CT扫描方法及参数8例患者术前均行CT平扫及增强扫描，检查采用德国Siemens公司SOMATOM Sensation 40 CT和美国GE公司Iightspeed QX／i型(16层)螺旋CT机扫描。病人扫描期间按照语音提示于吸气末尽量屏住呼吸完成全部扫描，若无法屏气者行平静呼吸。扫描范围由胸廓入口至第一肝门水平。先以5mm层厚和间距常规平扫，之后采用高压注射泵经内侧肘前浅静脉注射非离子型造影剂碘海醇注射液（欧苏）60-80ml行增强扫描，造影剂浓度300mg I·ml-1，注药速度约2-3ml·s-1，横断位成像层厚及间距为5mm，于注射造影剂后20s开始动脉期扫描，并再延迟60s进行静脉期扫描。部分图像后处理采用多平面重组(multi—planar reconstruction，MPR)技术。

1.3 图像分析由本院两位高年资CT诊断医师对8例肺不典型类癌患者的影像资料进行观察，在肺窗（窗宽1000—1200HU，窗位-700—-600HU）和纵隔窗（窗宽350—400HU，窗位40—50HU）共同分析病灶的CT表现，包括病灶发生的部位、形态、大小，有无空洞及钙化，纵隔及肺门淋巴结肿大，间接征象如阻塞性改变、支气管充气征、胸腔积液等，以及增强扫描后的强化特点，并取得一致意见。

结 果

1.1 临床表现本组病例中有6例咳嗽(75%)，其中2例伴咳血丝痰(25%)；1例伴咯血，同时出现胸背部疼痛；1例为刺激性干咳，并因右侧胸腔积液出现胸闷、气促。体检发现2例(25%)，患者入院时未见明显不适。8例患者病程由1周至2月不等，其中4例有长期嗜烟史（50%）。

1.2 病理结果本组病例均由病理证实。4例手术患者行病灶切除及淋巴结清扫，其中1例证实纵隔淋巴结转移（1/4），3例术前行纤维支气管镜检查仅1例诊断类癌。1例行胸膜活检术证实。另有3例经纤维支气管镜检查证实，其中1例痰细胞学检查找到可疑瘤细胞。4例发生远处转移（50%），包括1例右侧胸膜、膈肌转移和1例右大腿、右腋窝皮肤转移经手术病理证实，经B超发现1例左肝、左肾上腺转移，以及由MRI检查发现1例左侧足骨转移。

图1、2 中央型肺不典型类癌。图1：右肺上叶支气管口前壁增厚，软组织肿块向腔内突起；图2：肺窗见右上肺阻塞性肺炎、肺不张。图3-5 周围型肺不典型类癌。图3：左肺上叶巨大团块影，稍有分叶，平扫密度不均匀，内可见散在斑片状稍高密度影；图4：肿块侵入纵隔，病灶内可见小斑片状钙化；图5：增强扫描呈不均匀强化，病灶内可见不强化液化坏死区。图6、7 周围型肺不典型类癌。右肺上叶后段支气管软组织团块影，“冰山征”表现。图8、9 周围型肺不典型类癌。右肺上叶后段支气管软组织团块影，呈典型“冰山征”表现，形态不规则，呈分叶状，可见气管前淋巴结肿大，见胸膜凹陷征。

1.3 CT征象本组病例均为单发病灶，位于右肺5例(62.5%)，位于左肺3例(37.5%)。中央型2例(25%)，分别发生于左肺下叶支气管和右肺上叶支气管；周围型6例（75%），其中发生于左肺上叶2例，右肺上叶2例，右肺中叶1例，右肺下叶1例。6例病灶(75%)边界清楚，3例呈椭圆形，3例形态不规则，6例病灶均有不同程度分叶。2例中央型病灶(25%)边界不清，伴有阻塞性肺炎和肺不张(图1、2)。本组8例病变大小从1.2cmx0.5cm-12.0cmx9.5cm不等，平均直径约4.8cm。平扫平均CT值约38.1Hu，密度均匀7例（87.5%），1例密度不均匀，病灶内见弥散稍高密度出血影（图3-5）；增强扫描病灶平均CT值达到72.2Hu，上升约34.1Hu，其中3例轻度强化（CT值上升＜30Hu），5例中重度强化（CT值上升≥30Hu）。3例(37.5%）强化不均匀，可见斑片状稍低密度液化区（图3-5）。本组中2例CT清晰显示病灶向支气管外肺组织侵犯情况，且腔外病变部分明显大于腔内，呈典型“冰山征”表现（图6-9）。其他征象如钙化2例，呈散在小斑片状；支气管充气征2例，少量胸腔积液2例，胸膜凹陷征2例，同侧肺门和纵隔淋巴结肿大6例。本组未见空洞。

讨 论

类癌是好发于消化道的一种神经内分泌肿瘤，发生在肺部较少见，据文献统计支气管肺类癌发病率仅占肺部肿瘤疾病的1%-2%[3-5]，发病年龄大多在40岁以上[6]，本组病例中男女比例5:3，病患年龄均超过40岁，最小46岁，平均57岁，与文献报道相符。

支气管肺类癌病理上分为典型类癌和不典型类癌，其中典型类癌占大多数，不典型类癌仅占11%-24%[7-10]，两者在显微镜下观察有明显区别。典型类癌镜下见形态大小一致的小细胞呈条索或巢状排列，细胞核少或无有丝分裂，而不典型类癌肿块较大，镜下瘤细胞形态不规则，排列紊乱，坏死区域增多，细胞内核浆比例失调，核有丝分裂明显增多[1、2、11]。此外，不典型类癌的恶性程度和侵袭性较高，患者的局部淋巴结转移率可达到40%-48%，远处转移达到20%，转移至肝脏、肾上腺、骨骼、颅脑及皮肤等处常见[9、12]。本组仅1例证实局部淋巴结转移（12.5%），发生率偏低，考虑因为研究病例数较少，并且其中部分患者没有行手术治疗。4例发生远处转移（50%），转移部位包括胸膜、膈肌、皮肤、肝脏、肾上腺以及足骨等处。

不典型类癌多发生于段及以下支气管，影像学表现以周围型多见，起病隐匿，因此发现时病灶体积较大[13、14]，本组病例周围型6例占75%，平均直径4.8cm，与文献报道相符。钙化在支气管肺类癌常见，发生率接近 30%[13、15、16]，有一定特征性，空洞则很少见，有学者认为钙化可能与类癌产生某种成骨因子或激素诱导有关[16]。与报道相近，本组2例病灶内发现钙化斑（25%），1例为周围型，1例为中央型，CT扫描显示病灶内偏心性小斑片状高密度钙化灶。本组未见空洞。支气管肺类癌常表现为支气管内肿块，肿块可以向外生长侵犯邻近的肺实质，有时表现为支气管腔外部分病灶大于腔内部分，CT能够清楚显示肿物在支气管腔内和腔外的部分，此征象称“冰山征”[9、17、18]，本组资料中2例病灶有“冰山征”表现，该表现很少见于其他类型肺癌，有助于鉴别诊断。当肿物位于支气管内的部分逐渐生长致阻塞支气管时可以出现继发征象如阻塞性肺炎、肺不张或肺气肿等，多见于中央型类癌。本组2例中央型病灶均伴有阻塞性肺炎和肺不张。肺门和纵隔淋巴结肿大可以由反复发作的肺炎或者类癌淋巴结转移引起，本组6例表现此征象。肺类癌血供丰富，CT增强扫描常见明显强化，但部分不典型类癌由于病灶内液化坏死可能出现不均匀强化，本组病例大多数明显强化，少数（37.5%）病例CT值增加小于30Hu，部分病例（37.5%）强化不均匀，病灶内见坏死区。

由于肺类癌血管丰富，质柔软，容易出血，患者可以有痰中带血或咯血等症状[18、19]，本组即有2例伴有血丝痰，1例出现咯血。咳嗽是最常见的症状之一，本组75%患者因咳嗽就诊，但与肺部炎症、其他肺部疾病引起的咳嗽无明显区别，其他症状如咳痰、气促、胸痛、发热等均无明显特异性，有可能导致误诊而延误病情。部分患者可无任何不适，本组中2例病灶（25%）由体检发现，与文献[20]相符。本组半数病例有长期嗜烟史，提示肺不典型类癌的发病与吸烟可能存在一定联系。

过去报道[21]认为肺类癌支气管镜检的阳性率不高，支气管肺泡灌洗及支气管壁刷检阳性率则更低。因为肺类癌起源于支气管壁粘膜分泌腺的Kulchtsky细胞，这些细胞大多分布于粘膜上皮基底层，所形成的肿瘤表面常常被覆着正常的支气管粘膜，外观上不易辨认，并且类癌血管丰富，在支气管镜活检中容易发生出血[21、22]，以上多种因素增加了肿瘤发现和取材的难度。然而本组资料中6例行支气管镜活检，确诊4例，诊断阳性率较高（66.7%），此外1例患者在痰细胞学检查中发现可疑瘤细胞。笔者认为尽管纤维支气管镜活检有误诊和漏诊的可能，仍是肺类癌术前辅助诊断的重要方法之一，痰细胞学检查阳性率虽然不高，但是对于肺肿瘤疾病仍有筛查意义。

Kulchitsky细胞又称嗜银细胞，是一种神经内分泌细胞，因此电镜检查可以发现类癌组织中含有神经分泌颗粒。这些颗粒能够释放如5一羟色胺（5-HT）、缓激肽、促肾上腺皮质激素(ACTH)、多巴胺、组胺、生长激素释放激素（GHRH）等多种活性物质，这些活性物质被释放入血后引起一系列生理病理变化，可以导致多种副癌综合征如类癌综合征、Cushing’s综合征以及肢端肥大症[4、15]，并出现相应的临床症状，例如阵发性皮肤潮红、腹泻、哮喘、心悸、脉压增高、满月脸、乏力、肢端肥大等，但是均较少见。本组病例未见类似症状，然而一旦出现相似临床症状应高度怀疑类癌可能。

肺典型类癌和不典型类癌CT表现二者比较，典型类癌与吸烟无明显关联，患者发病年龄较轻，可见于无明显吸烟史的年轻女性[10]，影像学表现以中央型多见，常见支气管内或肺门软组织肿块，易阻塞气道导致早期出现临床症状和CT继发征象，所以多数病灶发现时体积较小。肺典型类癌恶性程度低，淋巴结转移少见，CT表现肺门和纵隔淋巴结肿大不常见，远处转移的发生率更低。

肺不典型类癌同样需要与其他类型肺癌如支气管肺癌等鉴别，支气管肺癌好发于老年男性，发病与吸烟有密切联系，病灶多边缘不光滑，常见短毛刺和分叶，病灶内多有偏心性空洞，钙化不常见。

笔者结合本组资料及相关文献对肺不典型类癌进行总结，认为①肺不典型类癌好发于40岁以上的中老年人，临床症状无明显特异性，患者除呼吸系统症状外出现阵发性皮肤潮红、腹泻、哮喘、心悸、血压增高、满月脸等少见症状时要高度怀疑支气管肺类癌可能。②影像学表现多为周围型单一病灶，边界清楚，分叶常见；病灶内钙化为特征表现，可以呈偏心或弥散分布，空洞少见。③病灶较大并向周围侵犯邻近肺组织时CT可见“冰山征”表现，此征象有助于周围型肺不典型类癌的诊断。虽然确诊需要支气管镜活检和手术病理结果，但综合以上几点临床和影像学特征，仍然对肺不典型类癌的诊断提供重要的参考价值。

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CT Analysis of the Bronchial Atypical Carcinoid Tumor

SHEN Jun-yi, DUAN Qing. Department of Medical Imaging, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350001, China

ObjectiveTo investigate the clinical and CT features of the bronchial atypical carcinoid tumor, in order to have a full realization of the disease and improve the accurate rate of diagnosis.MethodsPreoperative CT features, clinical and pathological data of the bronchial atypical carcinoid tumor in eight cases were collected and analyzed retrospectively.ResultsAll the eight cases were solitary masses, 6 cases had cough symptom, thereinto 3 cases had hemoptysis; while 2 masses were detected occasionally without any discomfort.There was no carcinoid syndrome in all patients. The lymph node metastasis and distant metastasis were found in one case and 4 cases respectively. On CT images, 6 neoplasms were located in the peripheral lung, all lobulated, of which 2 nodules revealed ¡°iceberg¡±signs. Other two central bronchial atypical carcinoids were seen with bronchial obstruction in them, such as obstructing pneumonitis and associated atelectasis. Calcification was present in 2 cases, while no cavity in all. The average size was 4.8cm in diameter. On CT contrast scanning, 5 nodules showed significant enhancement.ConclusionAs to bronchial atypical carcinoid tumor, the clinical symptoms has no particularity. The CT images often show peripheral solitary neoplasms with lobulated sign, calcification is a characteristic sign of the tumor, and the ¡°iceberg¡± sign is helpful for the diagnosis.

Bronchial atypical carcinoid tumor; computed tomography

R73；R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.009

沈君怡，女，医学影像专业 住院医师，主要研究方向为CT和MRI的影像诊断。

沈君怡

2011-04-18