25例鞘内子宫全切术临床分析

张 琳

山东省煤炭临沂温泉疗养院，山东临沂 276032

子宫全切除术及子宫次全切除术是子宫发生良性病变，特别是子宫肌瘤常采用的手术方式。两者各有利弊，前者手术操作复杂，损伤盆底正常结构而造成术后膀胱和直肠的脱垂、膨出及术后阴道缩短，所以患者术后恢复慢，且影响患者的生活质量；后者虽完整保留宫颈，但存在宫颈残端癌变的危险[1]。我院对需要子宫全切的患者采用鞘内子宫全切除术，既达到子宫全切除的目的，又兼有子宫次全切除术的优点，减少了手术操作步骤及手术创伤，而且对患者性机能影响小。我院2009年6月～2010年8月对25例患者采用了该手术，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月～2010年8月我院收治的非妊娠期子宫肌瘤患者32例，子宫腺肌病患者16例，功能失调性子宫出血患者2例，共50例患者，随机将其分为研究组和对照组各25例。研究组患者行鞘内子宫全切术，年龄32～51岁，平均（42.3±7.6）岁；对照组患者行传统的子宫全切术，年龄34～52岁，平均（43.1±6.2）岁，所有患者均已生育，两组一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 术前准备

所有患者术前均做宫颈细胞学检查及诊断性刮宫排除子宫的恶性病变。有贫血情况者术前纠正贫血，使其血红蛋白达到90 g/L以上。

1.3 手术方法

所有的患者均采用连续硬膜外麻醉，采取相同的术前准备及术后处理。

1.3.1 鞘内子宫切除 于患者的下腹部行纵切口或横切口，长8～15 cm，逐层切开皮肤，皮下组织各层，提出子宫，排垫肠管，依次钳夹、切断、缝扎双侧子宫圆韧带、骨盆漏斗韧带（保留卵巢者需处理卵巢固有韧带）。剪开膀胱腹膜返折腹膜，钝性下推膀胱至子宫颈峡部稍下方。在子宫颈内口水平稍下方，止血钳尖端紧抵子宫侧壁钳夹子宫血管及周围结缔组织，切断，缝扎，同法处理对侧。切断取除子宫体，用鼠齿钳夹持宫颈断端边缘止血，充分分离保护肠管及膀胱。经阴道将校正棒通过宫颈穿入盆腔，用筒状旋切器以校正棒为中心，旋转切除宫颈移行带，予可吸收线缝扎残余宫颈鞘止血，且阴道内填塞纱布条压迫止血。予“1-0”号可吸收线间断缝扎宫颈残端止血。1号丝线缝合后腹膜。

1.3.2 传统子宫全切术 于患者的下腹部行纵切口或横切口，长8～15 cm，逐层切开皮肤，皮下组织各层，提起子宫，排垫肠管，依次钳夹、切断、缝扎双侧子宫圆韧带、骨盆漏斗韧带（保留卵巢者需处理卵巢固有韧带），剪开膀胱子宫返折腹膜，钝性下推膀胱至阴道前穹隆，逐步钳夹，切断，结扎（操作时要紧贴子宫颈）双侧子宫动静脉、主韧带、骶韧带，于阴道前穹隆处作一横切口，自此沿宫颈环形剪开阴道穹隆，切除子宫，常规消毒阴道残端后用“2-0”可吸收线连续锁边缝合阴道断端，1号丝线缝合盆腔腹膜。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间的比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术后情况比较，患者术后恢复顺利，两组手术时间及术中出血量比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1；两组患者切口均按期愈合，拆线出院，出院3个月返院检查阴道残端愈合情况及盆腔疼痛情况，询问性生活及有关情况，结果显示研究组术后盆腔疼痛例数少，患者术后性生活满意率高，两组差异有统计学意义。见表2。

表1 两组手术所用时间和术中出血情况比较（x±s）

表2 两组术后患者盆腔疼痛及性生活满意度比较[n（%）]

3 讨论

对于女性的性生理和性心理来说，子宫是女性性别的一个重要标志。子宫全切除使女性在身体上和心理上失掉了性别角色的特性和功能，许多患者术前、术后的心理上均会产生较大的负面影响，需要额外进行必要的性知识教育和合理的指导[2]。

随着医学研究的发展，生殖内分泌学研究发现子宫不仅是下丘脑-垂体-卵巢轴的靶器官，同时也具有内分泌功能。交感和副交感神经经骨盆神经丛到达膀胱，穿过韧带到Fran Kenhanser神经从。子宫全切术宫颈旁分离时易损伤这些神经，术后膀胱和直肠发生感觉神经整合性改变[3]。

通过组织学观察发现，宫颈主要是由纤维结缔组织构成，仅含少量的平滑肌与宫体的肌肉组织相移行，界限清楚。子宫和阴道筋膜是延续的致密成纤维细胞形成的纤维鞘，其来源于盆隔的筋膜，在宫体处较薄而且不明显，在宫颈的周围组织变厚而强有力，向两侧外后增厚延续成为子宫主韧带及子宫骶骨韧带[4]。

笔者行鞘内子宫切除术，保留了宫颈筋膜，只切除宫颈内层，筋膜及两对韧带的位置基本保持不变，使盆底的支持结构最大限度地得到了保持，保护了阴道的完整性，提高了受术者性生活质量，减少了术中、术后并发症[5]。而传统子宫全切术破坏了盆底正常组织结构，使阴道长度缩短，而且容易发生膀胱和直肠的脱垂，给患者术后生活上带来了不良的影响，造成了心理负担。

鞘内子宫全切术既抛弃了传统子宫切除术缺点，又解决了患者的病痛，具体优越性如下：①放弃了对主韧带、骶韧带、阴道穹隆旁组织的处理，同时手术当中也降低了损伤输尿管、膀胱、直肠的风险，该术式的优势对合并慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等有盆腔粘连的病例更为突出。②减少了手术的操作步骤，大大缩短了手术时间，术中需要的剥离面减少，对患者的创伤减小，同时减少了术中出血量，从而使患者的损伤变小，术后发生感染的概率下降，而且患者术后可早期下床活动，使肠道功能恢复早，排气早。手术不但保留了盆底神经组织，而且膀胱剥离面减少，所以术后需要留置尿管的时间可以变短，而且尿频、尿潴留也很少发生，一切均有利于患者术后恢复。③该手术方式既达到了子宫全切术所要解决的病痛又能弥补子宫次全切除术的不足，既能解决切除宫颈移行带减少而导致残端癌的发生，又能不切断双侧子宫主韧带及子宫骶韧带，保持了盆底解剖结构及阴道的完整性，使患者心理上的负面影响减轻，不但患者术后恢复快，而且对患者术后的性生活无影响[6]。由于人们对生活质量的要求在不断提高，对因子宫良性病变需子宫全切的手术质量也提高了要求。现在术前要求保留子宫颈的患者日益增多，但行子宫次全切除术后，发生宫颈残端癌的危险性较高。而行鞘内子宫全切术，既能完成子宫切除术所要解决的病痛，又兼有次全子宫切除的优点，值得临床应用。

[1]李莉敏,宋俊凤.筋膜内子宫全切除及宫颈再造术146例分析[J].黑龙江医学,2006,30(11):879-880.

[2]王树春.心理干预对子宫全切除术患者术后性生活的影响[J].全科护理,2008,6(28):2575-2576.

[3]宿爱琴,糜若然.对子宫全切术的重新评价[J].国外医学妇产科学分册,1998,25(2):102-104.

[4]赵铀,筋膜内全子宫切除术的应用[J].实用妇产科杂志,2000,16(2):65-66.

[5]曾学敏,熊晓燕.3种不同术式子宫切除的比较[J].中国妇幼保健杂志,2004,19(2):47-48.

[6]戴钟英.子宫切除术的指征及术式和手术途径的选择[J].实用妇产科杂志,2000,16(2):61-62.