超声诊断结核性肾脓肿1例

王丽英 刘宗艳

1 临床资料

患者男性，49岁，低热、畏寒，周身乏力伴尿频、尿急、尿痛两月。近期曾以“泌尿系感染”间断口服药物治疗。既往患糖尿病病史十余年，超声检查发现：右肾体积增大，肾盂分离，前后径16mm，肾上极隐约可见一不均质回声区，边缘模糊，形态不规则，内见分离状肾盏，液腔透声性差，可见细弱光点；左肾大小、形态及结构未见明显异常。超声提示：右肾上极混合性包块：多考虑肾脓肿并肾盂积脓，结核性病变可能性大（见图1）。门诊以：“2型糖尿病；右肾脓肿”收入院。

图1 右肾上极肾盏及肾盂扩张、积脓

入院后检查：尿沉渣：蛋白2+、白细胞2+、脓细胞2+；血常规：血红蛋白：112g/L，白细胞：7.33×109/L，中性粒细胞：78%，淋巴细胞：14%。空腹血糖：11.0mmol/L；肾功能检查正常。

胸片示：右上肺及左肺片状渗出影、密度不均；提示：两肺结核。腹部CT示：右肾囊性病变，结合胸片考虑结核性脓肿。结核菌素试验：阳性。

2 讨论

糖尿病患者常见并发症为感染，合并肺结核的机率较非糖尿病患者高，病灶多呈干酪样改变，易扩展播散。肾结核多由肺结核血行播散所致，一侧性病变约占85%[1]，肾结核本身症状不明显，累及膀胱后出现膀胱刺激征，其声像图表现随病情轻重以及病变累及范围不同而表现不一，轻型肾结核肾脏无明显破坏，声像图无改变或轻度异常；中、重型肾结核肾脏破坏严重；随着不同的病理改变，典型的声像图大致分为五种类型[2]：干酪空洞型、肾盂扩张型、纤维硬化型、钙化型及结核脓疡型。实际上这几种病理类型往往混合存在，声像图表现也变化多端。干酪空洞型是肾结核最常见的一种病理变化，可局限于肾的一部分或影响到全肾，最后成为结核性脓肾，此病例表现为肾上极肾盏局限性脓肿及肾盂扩张、积脓，此类型重点应注意与肾脏非特异性感染及单侧梗阻性肾盂积水的鉴别。

肾脏非特异性感染：该病变程度常有两种表现形式：1）急性肾盂肾炎：临床常以高热、寒战就诊，伴明显肾区叩痛，声像图通常表现为一侧肾脏肿大，由于肾盂粘膜充血水肿和炎性渗出，使肾盂腔扩张；而结核性肾积脓表现为肾盂、肾盏扩张，分界不清，透声性较差，病灶周围如有钙盐沉积时显示不规则的强光点伴声影。

2）肾脏严重的化脓性感染（脓肾）：临床症状典型，常表现为肾实质破坏广泛，整个肾脏成为一个脓性囊腔。声像图颇似肾积水，但图像较模糊，结合病史、临床表现及实验室检查多可确诊，当鉴别困难时，超声引导下肾盂穿刺有助于确诊。

梗阻性肾盂积水：肾盂、肾盏扩张，边缘光滑，透声性好；结核性脓肾液腔边缘不光滑，没有肾盂、肾盏的一般形态，肾实质厚度不均匀，可有多个孤立或互相连通的液腔，液体混浊呈光点状。

早期轻型肾脏结核临床症状不明显，声像图多表现正常，超声较易漏诊，诊断价值不大；中、重型肾结核，因典型声像图改变超声有一定的诊断价值，但实际中各型混杂，声像图变化极多，单纯凭借声像图改变易造成误诊，结合临床表现、病史及实验室检查，有助于该病的诊断与鉴别。

[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].3版.北京：科学技术文献出版社，2004：1027.

[2]吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，2011：292.