泌尿系感染大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产酶现状和耐药性分析

王明琼 徐修礼 张鹏亮 樊新 刘家云

泌尿系统感染是临床上常见的疾病，尿路感染是仅次于呼吸道感染的感染性疾病，占医院感染的第2位[1]，大肠埃希氏菌是引起本病的主要致病菌，其次为肺炎克雷伯菌。由于抗生素在临床上的滥用，耐药的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌尤其是多重耐药菌株在全世界广泛流行。近年来随着广谱抗生素尤其是β-内酰胺类药物的大量使用，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌检出率不断增加，给泌尿系统感染的临床治疗效果带来不良影响。现将陕西省安康市汉滨区第一医院5年间泌尿系统感染患者分离出的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌进行ESBLs检测并进行耐药性分析，结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2006年1 月～2010年12月5年内门诊及住院尿路感染患者中段尿标本中共分离出804株大肠杆菌及120株肺炎克雷伯菌。标本分离按全国临床检验操作规程（第3版）进行分析[2]。

1.2 抗菌药物

抗菌药物制片购于温州康泰生物有限公司及英国OXOID公司，有头孢吡肟（FEP），阿米卡星(AMK)，氨苄西林/舒巴坦（SAM），哌拉西林/他唑巴坦(TZP)，头孢呋辛（CXM），头孢曲松(CRO)，头孢他啶(CAZ)，环丙沙星(CIP)，头孢哌酮/舒巴坦(CSF)，亚胺培南(IPM)，美洛培南(MEM) 。

1.3 试剂和设备

M-H琼脂购于北京奥博星生物有限公司；VITEK-2全自动细菌分析仪购于法国生物梅里埃公司。

1.4 质控菌株

大肠杆菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌BAA-1705购于卫生部临床检验中心。

1.5 菌株鉴定和药敏试验与ESBLs的检测

细菌鉴定使用法国生物梅里埃VITEK-2全自动细菌分析仪。药敏试验采用K-B法，结果判断按2010年CLSI标准[3]。ESBL s检测采用双纸片协同试验，按CLSI推荐的确证试验进行确证[3]。

1.6 统计学处理 应用WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 ESBLs的检出率

2006～2010年分离出的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株的检出率均呈逐年上升趋势，5年大肠埃希氏菌产ESBLs株的检出率上升了6.5%，肺炎克雷伯菌产ESBLs株的检出率上升了16.4%，结果见表1。

表1 2006～2010年产ESBL大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌的检出率

2.2 2006～2010年分离的大肠埃希氏菌耐药率

本组资料显示大肠埃希氏菌对二、三代头孢类药物及CIP的耐药率均大于53.1%，对TZP和CSF，耐药率均小于18.3%，对AMK，CSF有较好的敏感性耐药率小于10%，未发现碳氢酶烯类药物的耐药菌株，结果见表2。

表2 2006～2010年分离的大肠埃希氏菌对抗菌药物耐药率（%）

表3 2006～2010年分离的肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率（%）

2.3 2006～2010年分离的肺炎克雷伯菌的耐药率

本组资料显示肺炎克雷伯菌对二三代头孢类药物耐药率均大于43.8%。SAM耐药率大于37.5%，对CIP的耐药率大于26.7%。对TZP耐药率小于25.0%。对AMK和CSF有较好的敏感性耐药率小于21.4%，未发现碳氢酶烯类药物的耐药菌株，结果见表3。

3 讨论

3.1 大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌肺克的产酶趋势

ESBLs主要由大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌产生，由质粒编码；大多由TEM-1或SHV-1的分子结构中有1～7个氨基酸发生点突变而形成[4]。近年来大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌已成为医院感染重要病原菌，也是最常见产ESBLs菌株。产ESBLs菌株的出现给临床抗感染治疗带来众多问题，如患者住院时间延长，治疗费用增高，死亡率上升，医院感染率升高等。本文显示从连续5年临床尿路感染标本中分离的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌的分离株中产ESBLs株从2006年的53.1%和30.0%分别升至2010年的59.6%和46.4%，呈逐年上升趋势。高于有关文献报道[5]。说明本院产ESBLs菌株已经很严重了。据各地报道，国内ESBLs主要为SHV型和CTX-M型，且可同时产生两种或两种以上的ESBLs，这与我们国家临床广泛使用许多广谱B-内酰胺类尤其是三代头孢菌素有关[6]。产ESBLs菌往往同时带有氨基苷类、四环素类、氯霉素类、甲氧苄啶及磺胺药等其他抗菌药的耐药基因；因此产ESBLs菌株不但对B-内酰胺类耐药，同时大多对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药，且ESBLs可以通过接合、转化和转道等形式使耐药基因在细菌间扩散，从而造成严重的医院交叉感染和院外耐药菌的扩散，已经成为临床抗生素应用中广受关注的问题。

3.2 临床5年大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌的耐药性分析

大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌的耐药问题在世界上已经普遍，是近年来医院感染的常见条件致病菌。陕西省安康市汉滨区第一医院5年内的耐药统计值得注意的是：大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌对碳氢酶烯类抗菌药物（IPM和MEM）未发现耐药菌株，这是因为IPM和MEMβ-内酰胺环较小，极易进入细菌的微孔蛋白通道，以及特异的反式结构，使其对β-内酰胺酶具有高度稳定作用，从而显示出强大的抗菌活性[6]。对酶抑制剂复合药物TZP和CSF耐药性均较低，因为此抗菌药物为联合剂，可抑制产ESBLs细菌水解头孢菌素的β-内酰胺环，且抑制作用随接触时间增加而变得更加强烈，因此可选择应用。对阿米卡星的耐药率也较低，可能因为此药对人肾功能有损害作用，与临床医师使用很少有关。对头孢菌素耐药率较高，且呈明显上升趋势，本资料显示大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌对二，三代头孢耐药分别达50%和37.5%以上，远高于有关文献报道的30%[7]，这与三代头孢广泛应用有关。造成细菌耐药性的选择压力，形成新的耐药菌株。自氟喹诺酮类抗菌药物问世以来，引起广谱的抗菌谱，无需做皮试、使用方便的特点使临床医师使用率非常高，尤其是20世纪后期，我国各种类型的氟喹诺酮类抗菌药物使用非常普及，正是由于该类抗菌药物对细菌选择性压力，使细菌对其耐药急剧上升，本文统计大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类药物环丙沙星耐药率分别达到60%和26.7%以上，说明对该类抗菌药物应合理使用已是势在必行。进行干预，以延长其使用寿命。本文显示肺炎克雷伯菌对复方β-内酰胺类药物SAM的耐药率有上升趋势，临床应予重视。以上结果表明目前尿路感染标本分离大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌对多种药物不同程度的耐药，因此，临床在治疗此菌株引起的泌尿系感染经验用药时应慎重，同时对分离的产酶株应及时通知临床和医院感染监测，采取消毒隔离措施，防止耐药菌蔓延。

综上所述，尿路感染大肠埃希氏菌与肺炎克雷伯菌的耐药性已十分严重，临床上必须了解和掌握产酶菌的变化趋势及耐药性变迁，依据病原菌感染的个体情况和药敏试验结果对患者进行合理用药及优化治疗，并有效的减少耐药菌株的产生。临床微生物实验室应持续开展ESBLs的检测及耐药性研究，这对指导临床合理应用抗菌药物、动态了解病原菌耐药现状和防止院内感染均有重大意义。

[1]张佳领,韩立中,倪语星.泌尿系感染病原菌分布及耐药性临床分析[J].中华医院感染学杂志,2009，19（11）：1447-1449,

[2]叶应妩,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京：东南大学出版社，2006:736-739.

[3]CLSI.performance standards for Antimicrobial susceptbulity testing[J].Eighteenth information Supplement,2010（11）：46-47.

[4]张秀珍,朱德妹.临床微生物检验问与答[M].北京：人民卫生出版，2008:373.

[5]张立平,邓丽,郑丽华,等.2007-2009年病原菌分布及耐药趋势分析[J].中华医院感染学杂志,2011,20（6）：1220-1223.

[6]李晓非,陈育林,杨惠仙.产超广谱B-内酰胺酶大肠埃希氏菌和KPN的耐药性析[J].中华医院感染学杂志,2010,20（9）：1323-1324.

[7]黄声旗,张青锋.浙南山区超广谱β-内酰胺酶大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌的耐药分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20（8）：1669-1671.