帕瑞昔布钠麻醉前给药对甲状腺手术患者术后镇痛效果的临床观察

唐丽华，焦裕霞，熊君宇

(大连医科大学 附属第二医院 麻醉学教研室，辽宁 大连 116027)

甲状腺手术是目前外科手术中常见的手术之一。甲状腺次全切、甲状腺全切术切口不大，且术后肌肉被动运动极少，手术医生、麻醉医生认为术后疼痛为轻度到中度疼痛，对镇痛关注不够。临床调查显示，多数患者感觉轻中度疼痛，虽然可以耐受，但对镇痛满意度低。许多患者主诉疼痛较为剧烈，而且要求术后镇痛治疗。目前，临床工作中其镇痛方法以患者主动要求应用的阿片类药物肌注为主，此方法虽可减轻患者的疼痛程度，但由于是患者产生疼痛后再应用镇痛药物，患者对镇痛的满意度低[1]。帕瑞昔布钠是一种高选择性COX-2抑制剂，具有抗炎、镇痛作用，可有效地抑制周围和中枢敏感化，可明显降低术后镇痛时阿片类药物的用量。本文探讨了2009年1月～2010年12月甲状腺手术患者麻醉诱导前应用帕瑞昔布钠对术后疼痛程度的影响以确定该药作为术前用药对术后镇痛的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究已经大连医科大学附属第二医院伦理委员会批准，参与患者均签署知情同意书。2009年1月～2010年12月收治的甲状腺全切术患者300例，年龄18～65岁，体重指数17～29 kg/m2，性别不限，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。无非甾类药物过敏史，未长期使用抗凝药，既往无消化道溃疡史或消化道出血史，无哮喘史，术前未使用其他镇痛药。随机将患者分为生理盐水组(n=150)与帕瑞昔布钠组(n=150),进行双盲试验。两组患者年龄、体重指数、性别构成比，比较差异无显著性意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况各指标的比较

1.2 研究方法

患者入室后开放外周静脉通路，常规监测ECG、BP、HR、SpO2。麻醉诱导前5 min，所有患者均经静脉注射地塞米松10 mg，随之生理盐水组与帕瑞昔布钠组分别给予生理盐水(批号110110 2K，安徽双鹤药业)5 mL，帕瑞昔布钠(批号A1HX3，辉瑞制药)40 mg。麻醉诱导：咪达唑仑(江苏恩华药业)0.05 mg/kg，芬太尼(宜昌人福药业)3 μg/kg，依托咪酯(江苏恩华药业)3 mg/kg，顺式阿曲库铵(江苏恒瑞药业)0.15 mg/kg。待患者意识消失，行面罩加压通气，下颌松弛后置入双管喉罩，行机械通气，VT6～8 mL/kg，通气频率12次/min。麻醉维持：静脉输注丙泊酚(AstraZeneca)3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼(宜昌人福药业)0.15 μg/(kg·min)，术中间断静注顺式阿曲库铵维持肌松，手术结束前30 min静注格拉司琼3 mg。手术结束，患者呼之睁眼并对指令做出正确反应时拔除双管喉罩，待患者生命体征平稳，送回病房。参与本研究患者均未使用患者自控镇痛。在术后各时点采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评价疼痛程度，当VAS评分≥3分时，肌肉注射哌替啶50 mg镇痛。所有的患者经专业人员教授应用VAS量表来独立进行术后疼痛程度的自我评估。

记录术后0、2、6、12、24 h(分别记作T0、T2、T6、T12、T24)的VAS评分，作为本研究的主要观察指标。同时记录哌替啶使用率；恶心、呕吐发生程度(无恶心呕吐为Ⅰ级，发生恶心呕吐但不需治疗为Ⅱ级，发生恶心呕吐需治疗为Ⅲ级)，作为次要观察指标。

1.3 统计学方法

2 结 果

1例患者术后切口血肿，急诊入手术室行止血术，排除本研究。两组患者手术时间分别为：生理盐水组(84±21)min，帕瑞昔布纳组(90±9)min，两组比较差异无显著性意义(P>0.05)。

与生理盐水组比较，帕瑞昔布钠组多时点VAS评分明显低于生理盐水组(P<0.05)，见表2。哌替啶使用率低于生理盐水组(P<0.05)，两组术后恶心呕吐发生率差异无显著性意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者在术后各时点VAS评分的比较

表3 两组患者术后哌替啶使用率及恶心呕吐发生率的比较

3 讨 论

本研究采用帕瑞昔布钠40 mg，为帕瑞昔布钠常规用量。帕瑞昔布钠单次静脉注射，7～13 min显效，23～39 min产生具有临床意义的镇痛作用。本研究发现，帕瑞昔布钠组对比于生理盐水组，术后T2，T6，T12时点VAS评分显著降低，哌替啶使用率也降低，提示对择期全麻下行甲状腺次全切、甲状腺全切术的患者采用麻醉诱导前静注帕瑞昔布钠40 mg可以减轻术后疼痛。

本研究采用麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠的镇痛方法是借鉴于超前镇痛概念。超前镇痛这一概念最早是由Crile通过临床观察提出的，后经Woolf和Wall重新提出并加以发展[2]。超前镇痛目前仍有争议，但其定义一般解释为是一种阻止外周损伤冲动向中枢传递的镇痛方法，是指在术前、术中和术后通过减少伤害性刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，从而减轻术后疼痛和减少镇痛药用量的措施[3]。超前镇痛已经被认为是解决术后疼痛的一种很有前途的方法[4]。帕瑞昔布钠是一种高选择性COX-2抑制剂，可静脉注射，在肝脏内迅速转化为具有强效镇痛的伐地昔布。伐地昔布能阻断花生四烯酸转化成前列腺素，从而发挥抗炎、镇痛作用，其双重镇痛机制为有效地抑制周围和中枢敏感化[5]。COX-2抑制剂有镇痛和抗阿片类药物耐受的作用[6]，关于其超前镇痛作用，有研究认为，术前给予帕瑞昔布钠是安全有效的，有进行预防性镇痛应用的前景[7,8]。本研究的结果也证明，帕瑞昔布钠40 mg麻醉诱导前静注对甲状腺手术的患者可产生良好的术后镇痛效果。

本研究中两组恶心呕吐发生率均低，差异无显著性意义。生理盐水组考虑与全麻术中用药(地塞米松，格拉司琼)有关，帕瑞昔布钠组考虑除上述原因外还与帕瑞昔布钠对COX-2抑制的高度选择性有关。可能因为病例选择的原因，术后随访没有帕瑞昔布钠并发症出现。

本研究结果提示，麻醉诱导前5 min静注帕瑞昔布钠40 mg，可作为甲状腺手术患者术后镇痛的一种方法。但本研究只观察了麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠的术后镇痛效果，有关机制是否与超前镇痛相一致，还有待进一步研究。此外，作者也将继续观察此方法与术后给药镇痛效果的差异。

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