急诊面部软组织创伤的整形外科干预

孙秀锋，郑妍丽，姜 涛，王洪燕

(大连医科大学 附属第二医院 整形外科，辽宁 大连，116027)

面部属于人体暴露部位，其外伤在急诊外科中很常见。传统常规处理后往往会遗留明显瘢痕或组织缺损畸形愈合，不但影响容貌甚至导致功能障碍，极易酿成医疗纠纷[1]。而及时恢复良好的外形，不仅是获得正常功能的基本保证，更是让患者保持健康心态面对生活的心理保证[2]。作者归纳总结大连医科大学附属第二医院整形外科2006年以来参与急诊工作的成功临床经验，并参照文献，对整形外科原则和技术在急诊面部软组织创伤修复中的应用特点阐述如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共320例急诊患者。其中，男性233例，女性87例，均为面部软组织创伤，年龄1～75岁，以青少年居多。致伤原因有摔伤、车祸伤、切割伤、爆炸伤及其他，以摔伤和车祸伤居多。外伤部位多见于颊部、额部，其次是颏部、鼻部、眼睑等，亦有多部位损伤。伤口性质：挫裂伤、切割伤、撕脱伤等，多数病人合并擦皮伤，部分伤者伤口内有大量色素物。有同时合并颅脑损伤、腹部损伤、骨折、气胸等复合伤，需整形外科、普外科、骨外科、胸外科等科室联合手术者。本组面部外伤患者多数在伤后12 h内诊治，另有2例伤后24 h行I期手术修复。

1.2 修复方法

1.2.1 伤情评估：全面检查患者伤情，排除危及生命的器官损伤，如存在其它器官伤害，则根据病情轻重缓急，优先治疗危重创伤，待病情稳定后再进行面部外伤的处理。

1.2.2 麻醉：对于外伤面积较小者采用局部浸润麻醉；对于儿童或不配合的成年患者采用基础麻醉加局部浸润麻醉；对伴有脏器损伤须同时手术或创伤面积较大者采用全身麻醉。

1.2.3 清创：应严格遵守整形外科清创术的无菌原则与无创原则。清洁创周，将伤周毛发剔除，以过氧化氢、碘伏、生理盐水反复并充分冲洗伤处，仔细探查并清除伤口及创面内的所有异物和污秽，清除失活组织，注意保护重要的神经、血管以及创周正常的皮肤软组织，杜绝加重组织创伤的操作。同时，注意止血，避免术后血肿影响愈合[3]。伤后24 h伤口应扩大清创，此文2例患者(唇裂伤、额部软组织裂伤)均切除距伤口0.2～0.5 cm组织。

1.2.4 修复过程：在一般外伤处理原则的基础上，整形外科增加了“微创”和“兼顾功能及外观”的原则，要求对面部伤情进行综合分析，充分利用损伤组织及周围正常组织进行修复，并运用整形美容手术缝合方式和手术器材，将创伤损伤和手术损伤减少至最小，形态功能恢复至最佳。常见创伤的整形外科修复方法和细则如下：

(1)挫裂伤是临床最常见的一种面部软组织外伤。特点是创缘不整齐，可呈锯齿状或不规则状。缝合前应将不齐的创缘仔细修齐；缝合时应仔细辨清组织解剖层次和部位，对于较深的伤口整形外科要求进行多层缝合，减少张力，避免遗留死腔；面部肌肉如口轮匝肌、眼轮匝肌、额肌等，必须缝合，以免术后出现凹陷畸形。皮下组织和真皮层用3～0至5～0丝线分层对位缝合。整形外科在缝合真皮组织时，要求先自一侧由内向外，再对侧由外向内缝合，结扎线结向下，且所缝合的两侧组织厚度应相等，结扎力量适当，做到皮肤未缝合前就已经完全无张力对合。表皮用6～0无损伤美容尼龙线缝合。缝合边距2 mm保持平整，创缘轻度外翻，打结松紧适度，减少缝线对皮肤切割力。对于与皮纹垂直或与身体表现自然皱褶垂直的伤口伤El，清创后行“Z”形缝合术[4]。切割伤边缘整齐，如无知名血管、神经损伤，可以在清创止血后直接缝合，缝合过程同挫裂伤缝合。

(2)撕脱伤创口边缘不整齐，出血多，疼痛剧烈。对于部分撕脱伤患者，将撕脱的组织按复合组织游离移植的原则，修薄后原位缝合[5]；如有尖角形皮肤创口应按只缝合皮下的原则缝合，以免缝合皮肤影响尖角的血运。如有皮肤边缘缺血坏死应予切除。但应根据损伤的部位、时间、大小、颜色、创口形状、指压毛细血管反应、边缘出血、皮肤蒂部的宽窄等情况综合分析，判断是完全坏死还是早期坏死，是否将其全部或部分缝回原位。尽量多地保存软组织，以利于早期的修复[6]。

(3)皮肤擦伤时，如有泥砂等进入皮肤深层，要求及时用毛刷洗刷干净，否则将遗留后期难以去除的斑点。擦伤创面可用凡士林等油纱布包扎，可减轻肿痛、保护新生上皮组织。

(4)对伴有皮肤软组织缺损者，整形外科要求在充分考虑器官形态、面部轮廓、皮肤色泽纹理等因素的基础上，采取局部皮瓣转移、游离皮片移植、复合组织游离移植等方法修复封闭创面。通过旋转或推进邻近皮瓣或远位皮瓣，对于组织缺损面积较小者可以得到修复，而缺损面积较大、急症修复困难，无法通过I期修复完成者，可封闭创面，根据具体情况采用分期修复整形治疗。

1.3 术后处理

局部适当加压包扎。1～3 d后可改为简单包扎或暴露，术后常规预防感染治疗4～5 d。补充足够的维生素，注意血管活性药的运用。忌食辛辣刺激性食物，忌烟酒，术后5～7 d拆线，局部外用康瑞保软膏抗瘢痕治疗3～6个月。

1.4 面部常见特殊部位软组织外伤的处理特点

1.4.1 眼睑周围:虽然眼睑皮肤松弛、薄软，但应注意缝合后瘢痕的直线收缩，可造成眼睑外翻。如有皮肤缺损，应立即行全厚皮片移植或皮瓣转移修复，以便早期消灭创面[6]。

1.4.2 鼻及鼻周:处理鼻部软组织撕裂伤，关键是按正常的解剖位置做准确的对位缝合，尽可能恢复原来的外形。术后应在患侧鼻孔内放置一大小适合的橡皮管支撑。

1.4.3 口周、唇部口唇部位撕裂伤：修复时应先将红唇缘定位缝合，注意避免红白唇的错位愈合，使唇弓、唇峰等解剖标志恢复，然后再按层缝合。

2 结 果

320例患者的伤口均I/甲或Ⅱ/甲愈合，术后未发生感染、血肿、皮片或皮瓣坏死现象(其中37例患者进行了皮瓣转移或皮片移植)，伤口瘢痕细微、柔软，表面平整，无外伤性纹身，五官无错位变形，对部分患者随访3～6个月，缝针处无针眼瘢痕，无周围组织及器官移位，伤口瘢痕呈细小线形，无明显凹陷或凸起，无显著瘢痕增生，面部形态恢复良好，医患双方均满意(见图1)。

图1 鼻部皮肤软组织挫裂伤1h(伴伤周皮肤缺损)整形外科手术修复前后对比

3 讨 论

随着社会的进步和人们对生活质量要求的提高，患者不但要求伤口愈合，更要求尽可能有良好的术后外观效果，传统的急诊清创缝合技术已远远不能满足面部外伤患者的需要。整形外科是在外科基础上发展起来的一个分支，它遵循的一些原则和技术使其在伤口处理方面有独到之处。要求整形外科医生积极参与早期治疗，获得更好的效果。

面部外伤处理过程中要树立爱惜每一寸组织，爱惜每一个细胞的观念。术中对软组织的夹持、牵引、缝合要尽量细致与轻柔，避免或减轻一切不必要的创伤，以最大限度促进伤口愈合，减少瘢痕形成。同时，应不断提高术者的审美观，方能获得更为令人满意的手术效果。

术中要避免创伤修复的“三大敌人”，即全层皮肤缺损、直线设计及创面张力，出现了以上三点就很难取得良好的手术效果，增生瘢痕就会不可避免的形成。

组织移位和组织缺损的治疗应采取由简单到复杂的治疗方案。要想减少瘢痕，最好由原来的组织细胞来修复创伤。整形外科最常采用的由简到繁的治疗方法：①直接拉拢缝合：要求张力不能过大，按解剖层次逐层缝合。②局部皮瓣转移。③游离植皮封闭创面：要求植全厚或中厚皮，取皮区与伤处越接近越好。④远位带蒂皮瓣转移。⑤吻合血管的皮瓣游离移植。

瘢痕形成同伤口局部组织张力关系密切。伤口在愈合后受到过大张力被反复隐性拉裂伤会激发胶原组织增生形成宽于原伤口的瘢痕，可靠有效的缝合是良好愈合的关键，分层缝合不仅能起到消除死腔、减少感染的作用，而且可以起到分担伤口皮肤张力的作用。缝合除要求传统的肌肉、皮下、皮肤缝合外，更应强调真皮下的皮内缝合，良好的真皮愈合是减少瘢痕、保证术后良好外观的关键。

术后侧重于局部加压包扎和外用预防疤痕增生的药物[7]。

另据作者经验，面部外伤后I期手术缝合时间可适当“放宽”，例如无严重污染的普通面部软组织裂伤、切割伤，创伤超过24 h亦可酌情行伤周组织扩大清创(去除组织多少可据伤情及经验而定)，而后予以整形美容缝合，效果良好。

对面部外伤的急诊治疗，医生必须改变原来只重视修复创面、恢复功能的观念，必须考虑到患者的外表容貌以及心理上的美容需要，让整形外科积极参与面部软组织外伤的处置，充分运用整形外科原则与技术，可明显提高治疗质量与手术效果，值得推广。

参考文献：

[1] 李伟，张平，邓 颖,等.急诊应用整形外科技术治疗面部软组织创伤[J].重庆医学，2009，38(12)：1491-1492.

[2] 冯锐,张琳,乔群,等.整形外科原则在外科急诊处置中的应用[J].中国美容医学，2005，14(3)：369-371.

[3] 俞珊，袁冰峰，王俊华.面部外伤急诊整形修复临床初探[J].中国美容医学，2010，19(3)：328-330.

[4] 李国才，孙志萍.皮肤软组织损伤的早期整形外科处理[J].临床医药实践杂志，2006，15(10)：766-767.

[5] 杨静，姜会庆，汪军.面部软组织外伤急症的整形外科修复[J].中国美容医学外科杂志，2008，19(5)：373-375.

[6] 王非，路东升.整形外科原则与技术在颜面部软组织外伤修复中的应用[J].中日友好医院学报,2005，19(1)：50-51.

[7] 王炜．整形外科学[M]．杭州：浙江科学技术出版社，1999，1107.