加巴喷丁预防全麻苏醒期尿管相关性躁动的临床观察

邵大清

(金华市人民医院,浙江 金华 321000)

全身麻醉后的苏醒期躁动在临床上非常普遍,尿管性膀胱不适(catheter-related bladder discomfort,CRBD)是一个重要原因。有时尽管整个手术过程中麻醉均保持平稳,但在苏醒期的CRBD却可引起血流动力学的剧烈变化,对于有心血管系统疾病的患者,其后果更为严重。加巴喷丁是一种新型的抗癫疒间药,也用于治疗慢性神经病理性疼痛。但近年来研究发现,该药在围术期的应用前景非常广泛,甚至超越了在神经病理性疼痛领域的治疗作用[1]。本文旨在观察加巴喷丁术前口服对麻醉苏醒期CRBD是否具有预防和抑制作用,从而寻求一种安全、有效且临床上易于操作实施的控制CRBD的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年3月～2010年5月择期行上腹部手术的男性患者80例。年龄23～68岁,ASA(美国麻醉医师协会分级)Ⅰ～Ⅱ级,排除术前检查示心、肺、肝、肾功能不全、泌尿系统感染的患者以及拟行胃切除手术或输尿管以下泌尿系统手术的病例。随机均分为两组:加巴喷丁组和曲马多组各40例。

1.2 方法 加巴喷丁组术前1小时口服加巴喷丁(迭力,江苏恩华药业集团有限公司)600mg[2],50mL液体送服;曲马多组无术前用药。所有患者均采用气管插管全身麻醉。患者入手术室开放静脉后常规监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。予面罩吸氧,诱导前5分钟两组静脉给予咪达唑仑0.03mg/kg。麻醉诱导:丙泊酚2mg/kg、芬太尼4μ g/kg、维库溴胺0.1mg/kg,气管插管后接麻醉机行机械通气,潮气量为8～10 mL/kg,呼吸频率10～12bpm,吸呼比为 1:2,维持 PETCO235～40 mmHg。麻醉维持:丙泊酚100μ g/(kg·min),瑞芬太尼 0.2μ g/(kg·min)持续微泵输注,根据麻醉深度调节药物泵注速度,适时追加维库溴铵维持肌松。麻醉深度通过脑电双频指数(BIS)监测,维持数值在40～50之间。曲马多组在手术缝皮前30分钟静脉注射盐酸曲马多(舒敏,格兰泰制药有限公司)1.5mg/kg。手术结束后待患者呼吸功能恢复、肌力良好、意识恢复时拔除气管导管,转入麻醉恢复室(PACU)观察。

1.3 留置导尿管 所有患者均在全麻诱导完成后由手术室护士按标准流程留置导尿管:采用12F双腔气囊乳胶导尿管,按留置导尿管方法消毒外阴和尿道口,插入尿管12～15cm后,在气囊内注入蒸馏水10mL以内固定。

1.4 监测与评估 (1)膀胱刺激症严重程度评估[3]:拔除气管导管后由复苏室医师在不知分组情况的状态下对导尿管不适严重程度进行评估。Ⅰ级,轻度不适,患者仅在被询问时诉尿路不适;Ⅱ级,中度不适,自诉尿急尿痛、下腹憋胀,尚能忍受,无肢体反应;Ⅲ级,严重不适,诉尿急尿痛难以忍受,并伴有强烈肢体反应,包括欲起身小便或欲拔出导尿管。评估时点:分别在拔除气管导管之后即刻(T1)、回病房后1小时(T2)、6小时(T3)三个时间点;(2)血流动力学评估:记录患者进入手术室时(t1)和术后进入PACU时(t2)患者的血压(MAP)、心率(HR)、经皮氧饱和度(SpO2);(3)术后镇痛评估:用佳士比电子镇痛泵输注,药物配方为枸橼酸芬太尼注射液1mg用生理盐水稀释至100mL注入储药袋,背景剂量 2mL/h,单次自控镇痛(PCA)剂量2mL,锁定时间15分钟。计算术后12小时内芬太尼的总有效剂量以评定镇痛效果;(4)术后并发症评定:记录术后12小时内恶心、呕吐总次数;用Ramsay镇静评分法[4]评定镇静程度,如数值≥5则认为镇静过度。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0进行统计学处理,计数资料作 χ2检验。组内比较用配对t检验,组间比较采用独立样本t检验。

2 结 果

2.1 一般情况 两组年龄、体质量、手术时间、拔管时间(手术结束到拔除气管导管的时间)差异无统计学意义(P＞0.05),详见表1。

表1 两组患者基本情况()

表1 两组患者基本情况()

组 别 n 年龄(岁)体质量(kg)手术时间(min)拔管时间(min)加巴喷丁组 40 43.1±7.2 62.2±6.6 52.1±23.8 7.2±3.4曲马多组 40 41.8±9.8 61.9±9.1 49.5±27.2 7.6±2.8

2.2 膀胱刺激症严重程度评估 两组术毕均存在不同程度的CRBD,但曲马多组患者在气管导管拔除时(T1)和术后1小时(T2)两个时间点上,CRBD严重程度与加巴喷丁组比较有显著性差异(P＜0.05和P＜0.01),而在术后6小时(T3),两组无显著性差异(P＞0.05),详见表2。

表2 两组患者不同时点膀胱刺激症严重程度的比较

2.3 血流动力学评价 两组入手术室时(t1)MAP、HR和SpO2无显著性差异(P＞0.05),而在进入PACU时间点(t2)两组MAP和HR有显著性差异(P＜0.01),SpO2无显著性差异(P＞0.05),详见表3。

表3 两组患者血流动力学监测结果()

表3 两组患者血流动力学监测结果()

与曲马多组比较**P＜0.01

组 别MAP HR SpO2 t1 t2t1 t2t1 t2加巴喷丁组 83.5±16.6 87.1±14.2** 86.7±13.2 84.3±17.2** 97.2±2.5 97.1±2.2曲马多组 82.4±15.7 102.2±18.3 84.2±17.1 109.1±16.8 97.5±2.3 97.2±2.3

2.4 并发症 加巴喷丁组术后12小时芬太尼总有效剂量明显少于曲马多组(P＜0.05),Ramsay镇静评分两组比较无显著性差异(P＞0.05),曲马多组的术后恶心呕吐次数多于加巴喷丁组(P＜0.01),详见表4。

表4 两组患者术后情况比较()

表4 两组患者术后情况比较()

与曲马多组比较*P＜0.05,**P＜0.01

组 别 n 术后芬太尼量(μ g)Ramsay镇静评分恶心呕吐总次数加巴喷丁组 40 59.6±6.7* 2.2±0.7 2.2±1.5**曲马多组 40 63.5±8.4 2.1±0.9 4.5±2.3

3 讨 论

CRBD在临床上非常普遍,产生原因主要是留置导尿管气水囊对膀胱三角区和膀胱颈的刺激以及对尿道内口的压迫易导致膀胱痉挛,患者因疼痛不适而产生非常强烈的尿意。男性尿道有两个弯曲和三个狭窄段,在留置导尿管期间,尿道、膀胱颈黏膜接受的刺激远大于女性,CRBD的发生率也相应增高,故本观察只选择男性患者作为观察对象,并剔除泌尿系统感染以及泌尿系统手术的病例。另外,因药物需口服,本观察也剔除了胃切除术的病例。

全麻苏醒期尿管相关性躁动的危害性主要针对患者的心血管系统和呼吸系统。因麻醉苏醒期患者神志尚未清醒,尿管引起的疼痛不适和尿意常常导致其非常强烈的肢体抵抗,医务人员的保护性约束又进一步导致患者血压增高、心率增快。如此刻增加镇痛和镇静药物的剂量,又使得患者呼吸抑制的风险骤增。因此,临床上一直在寻求解决预防或控制全麻苏醒期CRBD。如在导尿管外涂局麻药凝胶,或者将局麻药经由导尿管逆行推注入膀胱中、试图用局麻药物的作用减少不适症状的发生等[5]。也有人比较了导尿管气水囊内注气和注水的区别,以及导尿时机不同对CRBD的影响。但这些非药物或者外用药物的方法不是繁琐就是效果欠佳。因此,近几年来全身性用药来抑制CRBD越来越受到重视。药物的选择包括毒蕈碱受体阻断剂托特罗定和奥昔布宁[6]、非阿片类镇痛药曲马多[3]、氯胺酮以及新一代抗慢性神经病理性疼痛药物加巴喷丁等[2]。

加巴喷丁是一种新型抗癫疒间药,其结构与γ-氨基丁酸(GABA)类似,主要作用于电压依赖性钙通道α 2δ亚单位,口服2～3小时后达到血药峰浓度,正常人半衰期为4.8～8.4小时,不经肝脏代谢,100%以原形经肾排除,具有耐受性好、不良反应轻等优点。近年来,加巴喷丁在围术期的应用越来越广[1],Yoshimura等[7]报道了加巴喷丁在膀胱过度活动症的治疗上获得了良好的效果。CRBD与膀胱过度活动症的产生机制均与膀胱平滑肌M2受体激活导致逼尿肌的收缩功能增强有关。

本观察发现加巴喷丁在抑制全麻苏醒期CRBD方面与曲马多相比较有以下几点优势:(1)加巴喷丁的消除半衰期为6小时左右,作者在术前半小时给予患者口服,加上麻醉和手术的时间,患者的苏醒期刚好处于血浆药物浓度最高的阶段,从而有效地缓解了CRBD。药代动力学较曲马多单次静脉推注更加平稳;(2)在气管导管拔除期及术后1小时期间,加巴喷丁膀胱刺激症严重程度Ⅰ级发生率明显高于曲马多组(P＜0.05和P＜0.01)(表2);(3)血流动力学方面,两组入手术室时(t1)MAP、HR和SpO2均无显著性差异(P＞0.05),而在进入PACU时间点(t2)两组MAP和HR有显著性差异(P＜0.01),SpO2无显著性差异(P＞0.05)(表3),说明口服加巴喷丁对血流动力学的影响更为轻微,苏醒过程更趋平稳,有效地降低了围术期心肌耗氧量和呼吸抑制的风险;(4)并发症方面,加巴喷丁组术后芬太尼总用量和恶性呕吐发生次数明显低于曲马多组(P＜0.05和P＜0.01),说明加巴喷丁可减少术后阿片类药物的使用量,考虑是加巴喷丁的良好的“超前镇痛”效应所致[8],而两组术后Ramsay镇静评分则无显著性差异(P＞0.05),说明加巴喷丁口服安全性高,中等剂量的加巴喷丁术后并无过度镇静的情况发生,镇静程度与曲马多组相似。

[1] Kong V K F,Irwin G M.Gabapentin:a multimodal perioperative drug?Br J Anaesth,2007,99:775

[2] Agarwal A,Yadav G,Gupta D,et al.Evaluation of intra-operative tramadol for prevention of catheter-related bladder discomfort:a prospective,randomized,double-blind study.Br J Anaesth,2008,101(4):506

[3] Agarwal A,Dhiraaj S,PawarS,et al.An evaluation of the efficacy of gabapentin for prevention of catheter-related bladder discomfort:a prospective,randomized,placebo-controlled,double-blind study.Anaesth Analg,2007,105:1454

[4] Ramsay M,Savege T,Simpson B,et al.Controlled sedationwith alphaxalone-alphadolone.BMJ,1974,2:656

[5] 余海,彭晓红,朱绮妮.局麻药尿管逆行注入膀胱缓解全麻后留置尿管疼痛的效果观察.华中医学杂志,2007,31(5):395

[6] 王刚,李文成,刘新莲,等.术前抗胆碱药物对全麻苏醒期导尿管不适的影响.临床麻醉学杂志,2009,25(8):681

[7] Yoshimura N,Chancellor M B.Current and future pharmacological therapy of the overactive bladder.J Urol,2002,168:1897

[8] Hurley R W,Cohen S P,Williams K A,et al.The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain:a meta-analysis.Reg Anesth Pain Med,2006,31:237