18F-FDG PET/CT误诊腹腔、卵巢、脊柱结核1例

朱建华 刘太峰

(武警浙江总队医院嘉兴医院,浙江 嘉兴 314000)

腹腔结核乃是全身结核的一个表现,常常继发于肺结核、肠结核等,而血行传播途径最为主要,直接传播也较为常见。卵巢恶性肿瘤为女性生殖器三大恶性肿瘤之一,早期常无症状,一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块、腹水。两者在症状上极其相似,故容易造成诊断上的误差。现在作者在临床上所遇到1例误诊病例介绍如下。

1 病例介绍

患者,女性,55岁,农民,因“腹痛 4月”于 2007年3月2日年入院。查体:下腹膨隆,未见胃肠型、蠕动波,全腹浅静脉未显露,脐周及下腹压痛,无反跳痛,下腹腹肌稍紧,未及包块,肝、脾肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音5次/min;双下肢无浮肿,生理反射存在,病理征阴性。入院后查腹部CT示:腹腔转移瘤可能;查彩超示:下腹部肠系膜及肠壁不规则增厚伴肠系膜淋巴结肿大(结核性腹膜炎可能性大),腹腔积液;查肠镜、胃镜无明显异常。查血沉:60.2mm/h;查肿瘤指标:CA125:293.5U/mL,AFP、CEA、CA199等正常范围;查尿粪常规无明显异常。入院初步诊断考虑:(1)恶性肿瘤伴腹腔广泛转移;(2)结核性腹膜炎;行结核菌素试验结果提示强阳性,再行PET/CT检查提示:左侧卵巢内可见一结节状放射性摄取增高影,SUV(standardized uptake valve标准化摄取值)最大值9,CT上胃软组织肿块,2.2cm×2.7cm大小,边界欠清,腹腔内可见多发结节状、团片状放射性摄取增高影,多位于肠系膜旁,SUV最大值12,CT上为多发散在软组织影,肠系膜条片状密度增高影,侵及肠壁,部分肠壁增厚,肠管扭曲、粘连,分界不清,腹腔内可见大量游离性液性低密度影;腰3椎体、腰4、5左侧椎弓板可见片状放射性摄取增高灶,SUV最大值6.5,CT上可见骨质破坏,并见软组织肿块形成,其中腰3椎体处病灶2.2cm大小,骨质断裂。诊断意见:左侧卵巢癌,伴腹腔广泛转移,脊柱多发骨转移,癌性腹水。腹腔穿刺提示:腹水呈淡黄色,找脱落细胞及抗酸杆菌均阴性。而此时诊断仍不能完全明确,治疗上可选择化疗或抗结核治疗。取得患者及家属完全知情同意后,患者及家属拒绝化疗,选择诊断性抗结核治疗;经抗结核治疗1年后,患者腹痛症状缓解及腹水消失。此时诊断:腹腔、卵巢、脊柱结核成立。

2 讨 论

PET/CT是目前能有效鉴别病灶良恶性的工具,利用18F-FDG(18F标记的脱氧葡萄糖)存集在细胞内的多少,反映身体各处不同葡萄糖新陈代谢的情况,一般原发恶性肿瘤的FDG摄取量都很高,摄取程度与恶性程度成正比。由于许多恶性肿瘤和周围的正常组织比较,其无氧糖酵解明显加速,测定18F-FDG的摄取有助于确定肿瘤的恶性程度,并可对肿瘤累及的范围、治疗效果、随访及患者的预后作出评价。无创、高效为其主要优势,唯检查费用昂贵,尚难以大面积推广;结核病变是FDG PET显像所遇到的良性病变中的最常见者。陈旧性结核与稳定期结核病灶一般不摄取或摄取很少FDG,但是显像阳性的结核病灶往往是增殖性病变或以增殖性病变为主的结核结节,此类病变含有大量的上皮细胞、郎罕巨细胞和淋巴细胞等,外缘包有网状纤维。这些细胞代谢旺盛,摄取FDG可以很高[1],此为该患者PET/CT误诊的原因之一。卵巢癌是女性生殖系统常见肿瘤之一,而大约70%的卵巢癌患者确诊时已发生盆腔转移,具有起病隐匿,早期难以发现,转移以腹腔壁层腹膜、腹腔脏器的浆膜种植转移及局部直接浸润为主的特点。肺外结核,表现上多种多样,决定于侵犯的器官和程度;诊断上一般依赖于结核病史、抗酸杆菌病原学检查及发热、消瘦等症状体征,结核菌素试验仅供参考,而非诊断标准。两者的共同点在于,腹水多、腹腔内广泛的侵犯及肠管的粘连,此为该患者误诊原因之二。如果采用腹腔镜检查+组织活检鉴别两种疾病,则误诊的几率将大大下降,但临床上腹腔结核及卵巢癌晚期患者往往身体极度虚弱,很多情况下难以接受腹腔镜等有创检查。

PET/CT目前为肿瘤诊断的最先进的设备,在良恶性病灶的诊断上有着巨大的优势,但不能过分依赖;相关报道是PET/CT存在5%的误诊率;腹腔结核与卵巢恶性肿瘤,固然存在着鉴别困难的事实,但若在临床实践中坚持以认真查体、详细询问病史为基础,再密切结合临床上的辅助检查,必能作出准确的诊断。

[1] 潘中允.PET诊断学.北京:人民卫生出版社,2005:207