依胃癌的浸润深度及病变部位看根治术的合理性

刘福杰

胃癌根治术作为胃癌治疗的标准术式被广泛应用以来，收到了良好的治疗效果，患者的五年生存率也有了明显提高。但是，近年来，有人对早期胃癌进行了缩小手术的研究。据吉野报道［1］:对黏膜内癌(原位癌)实施D1手术，收到了良好的疗效;另一方面，也有人对进行期胃癌进行了扩大手术的研究，NO16转移阳性，且长期生存病例也有报道。因此，对胃癌根治术，究竟应缩小手术，还是扩大手术，怎样手术才具合理性，国内外专家、学者们做了大量研究和深入探讨，提出了许多有价值的观点。笔者对此进行了探讨，报告如下。

1 资料与方法

选择的病例是1998年9月至2006年12月胃癌根治术中的切除病例。手术操作及切除后的病理标本完全按日本胃癌研究会编写的“胃癌处理规约”进行。根据病理结果对胃癌的不同组织学浸润深度，不同的占据部位出现的淋巴结转移情况进行详细探讨。结果见表1、表2:

表1 组织学浸润深度和淋巴结转移程度

表2 进行期胃癌不同占据部位第三站淋巴结转移情况

2 结果与讨论

2.1 从浸润深度看淋巴结清扫的合理性 表1是根治切除的胃癌100例组织学浸润深度和淋巴结转移程度。从表1可以看出，浸润深度m(19)例，淋巴结转移阳性率是0。据尺井报告:浸润深度m(190)例淋巴结阳性率是0.5%，且转移程度为n1(+)。浸润深度 sm(20例)，淋巴结转移阳性为15%，转移程度n1(+)2例，n2(+)1例，且停留在 n2(+)。一旦浸润深度到pm以上的进行期，淋巴结的阳性率明显提高。pm-ss(23例)，淋巴结转移的阳性率为52.1%，且转移程度停留在n3(+)。se、sei(38)，淋巴结转移阳性率为81.5%，并出现n4(+)。根据以上的病理检查结果可以清楚地看出，随着浸润深度的加深，淋巴结转移阳性率增加，且向较远处转移。因此，浸润深度m的癌应行D1清扫;浸润深度sm的癌应行D2清扫;对进行期的胃癌，浸润深度pm-ss的癌应行D3清扫;se、sei的癌应行含第4站淋巴结在内的清扫，即扩大的胃癌根治术。

2.2 从不同占据部位的淋巴结转移情况看淋巴结清扫的合理性 表2是浸润深度pm以上的进行期胃癌61例，第三站淋巴结转移情况，仅是肝十二指肠韧带内的NO12和NO12a，而下部癌主要向 NO11、NO12、NO13、NO14、NO16转移。弥漫性癌向第三站淋巴结广泛转移。因此，对进行期上中部癌，应行D2+NO12a的淋巴结清扫，而胃下部癌和弥漫性胃癌应行D3或D3以上的淋巴结清扫。

以上从二个方面探讨了胃癌根治术的淋巴结清扫合理性问题。癌的占据部位诊断是简便易行的，可通过胃钡餐透视和纤维胃镜检查作出明确的定位诊断。而胃癌的浸润度的诊断是比较困难的，胃癌的淋巴结转移和浸润深度有着密切的关系，且在术前和术中难于获得正确诊断，所以浸入深度判断不足会造成手术中淋结清扫不彻底，是胃癌术后复发的主要原因［2，3］。所以，术前要尽量使用目前的检查手段，务求对浸润深度作出比较正确的论断。在目前国内超声胃镜尚未普遍应用的情况下，笔者主要通过胃X线、电子胃镜以及超声、CT、MRI等项检查，尤其是对进行期胃癌的胃血管造影检查可以提高胃癌浸润深度诊断的准确性。力争在术前作出正确诊断，以指导术中的淋巴结合理清扫范围。

综上所述，按照浸润深度和占据部位决定术中的淋巴结清扫范围是比较合理的胃癌根治方法。在浸润深度诊断困难的时候，为避免浸润深度判断不足，应按照更深一层浸润深度进行淋巴结清扫［4，5］。因此，实际清扫范围要比前述的清扫范围稍大些。今后仍按照此方法进行胃癌根治术的淋巴结清扫，以期待远期疗效的提高。

［1］ 才原哲史，外科，1993，11，55．

［2］ 沈魁，何三光.实用普通外科手术学．辽宁教育出版社，1997，3．

［3］ 吴在德，吴肇汉.外科学，人民卫生出版社，2003，8．

［4］ 黄自强，黎鳌，张肇祥.外科手术学．人民卫生出版社，1997，4．

［5］ 何裕隆.进展期胃癌扩大根治术合理选择及评价，2008，9，28.