微创治疗高血压性脑出血42例疗效分析

向志敏，杨树祥，张宏富，欧燕华

（安宁市人民医院 外科，云南 安宁 650300）

高血压性脑出血是高血压常见的并发症，致残率和致死率非常高，特别是血肿较大者，内科保守治疗效果差。外科手术治疗对出血量大者虽然有效，但治疗时需要全身麻醉，手术创面大，难度也大，治疗费用高，极易发生感染等并发症，对患者的年龄、身体状况都有严格的要求。我院对42例脑出血患者进行了颅内血肿微创手术治疗，收到了满意的临床效果，现报道如下。

资料与方法 收集2002年12月～2009年12月期间我院收治的82例经头颅CT检查诊断为脑出血的患者。入选标准：⑴诊断符合第4届全国脑血管疾病学术会议制定的标准[1]；⑵出血部位：壳核5例，丘脑8例，脑叶13例，小脑4例，脑室12例；⑶出血量30～80ml；⑷首次发病并于24h内住院治疗，6h以内行微创治疗者4例，6～12h行微创治疗者23例，12～24h行微创治疗者15例；⑸无其他系统严重致命性疾病；⑹入选病例均未出现脑疝征象。82例随机分为微创组和保守组，2组年龄、性别、平均出血量、格拉斯哥（GCS）评分、病程及高血压史等一般资料经检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

治疗方法：保守组给予控制血压、脱水、降低颅内压、改善脑循环、脑保护剂、防止应急性溃疡及防治并发症和功能锻炼等常规治疗措施。微创组在保守组常规治疗的基础上进行颅内血肿微创清除术，在CT下标志定点定出最大血肿层面的中心作起靶点[2]，确定头皮穿刺点，常规备皮、消毒、铺巾、局麻后，颅骨钻钻通颅骨，硬脑膜穿刺针刺破硬脑膜（钻头直径5mm），用脑穿针进入血肿部位，由浅到深，用5ml注射器反复抽吸，抽吸血肿约占血肿总量的40%～60%[3]。血肿量在40ml以上者，可6h抽吸1次，对早期血肿抽吸困难者可反复注入尿激酶，抽吸时间一般为2～4d，最长的1例为7d，当清除率达80%以上时停止抽吸，拔出针，包扎针眼24h。

疗效评定方法：近期疗效，2组治疗4周后，根据GCS评分情况，优：GCS5分，恢复良好，能正常生活，无神经功能阻碍；良：GCS4分，有轻度神经功能阻碍，但生活能自理；中：GCS3分，重度病残，意识清楚，生活不能自理；差：GCS2分，植物生存；死亡：GCS1分。远期疗效，2组治疗6个月后，根据日常生活能力(ADL)分为ADL1级(完全恢复日常生活)、ADL2级 (部分恢复日常生活)、ADL3级(日常生活需人帮忙，扶拐可行走)、ADL4级(卧床，意识清楚)及 ADL5级(植物生存状态)。

结 果 保守组、微创组发病4周时优、良、中、差、死亡分别占45%、76.19%，20%、21.42%，17.5%、4.76%，15%、0%，7.5%、2.38%，微创组优良率达92.86%，明显高于保守组(60%)(P＜0.05)，中等、差及死亡发生率明显低于保守组(P＜0.05～0.01)。发病6个月时ADL1，2、3、4、5级分别占40%、76.19%，20%、21.42%，17.5%、7.14%，7.5%、0%，5%、0%，微创组ADL1级所占比例明显高于保守组(P＜0.05)，ADL3～5级所占比例明显低于保守组(P＜0.05～0.01)(表 2)。

表1 2组患者一般资料的比较

表2 2组发病4周、6个月疗效比较[例（%）]

讨 论 高血压性脑出血是临床常见病、多发病之一，内科保守治疗致残率和死亡率高，而外科手术治疗需要在全身麻醉下进行，且开颅时间长，清除血肿过程中又增加对脑的损害，致手术后生存质量不高。高血压性脑出血后，大量出血引起颅内压迅速升高，超过脑的代偿能力后发生脑疝而死亡，时超急期死亡的主要原因。其次，由于血肿的占位效应、血肿周围区域灌注压下降、血肿释放的凝血酶、血红蛋白、白细胞和多种细胞因子的共同作用而导致脑水肿，脑水肿的体积可超过血肿本身数倍，导致颅内压逐渐增高，乃至出现脑疝死亡。因此，理论上迅速清除颅内血肿，减少血肿对邻近脑组织的挤压和破坏，有效缓解颅内高压、防止脑水肿.时治疗高血压脑出血成功的关键[4]。当今研究认为高血压脑出血一般在出血20～30min形成血肿，62%患者出血2h后不再继续出血，血肿周围脑组织产生病理变化，在脑出血发病6～7h后逐渐明显，此后的脑损害为不可逆性[5]。颅内血肿微创清除术是目前治疗颅内血肿最有效的手术方法之一，它是集头颅CT定位技术、快速钻颅技术相结合的一种全新手术方式。其根据定向原理独创头部立体画线法，使该项手术穿刺靶点更加精确，并在通过立体定位头部画线法穿刺血肿靶点手术中，能避开颅表重要结构及脑皮层功能区，引流管为软性、圆钝头、多侧孔置入脑内，能随脑组织的搏动而摆动，对脑组织的继发损害更小，使手术创伤更小[6]。在高血压脑出血的治疗中，一般＞80ml者微创引流血肿较难清除，采用外科手术效果较好，＜30ml者内科保守治疗可获较好疗效[7]，对于出血量30～80ml者，可采取微创手术。高血压脑出血再出血或继续出血多发在第1次出血后6h内，手术时机可选择在发病6h后。在微创治疗穿刺时机的选择上，我们发现发病后6～24h进行穿刺最为适宜，既避免了血肿对脑细胞长时间挤压而造成的不可逆性损害，又避免了超早期治疗易引发的再出血，对发病24h以后再进行穿刺虽然也可缩短病程，但神经功能缺损的恢复程度要差一些。高血压患者穿刺前要适当进行降血压处理，术后保持血压稳定，舒张压 ＞90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的高血压脑出血再次发生率明显高于舒张压＜90mmHg的病例，因此控制舒张压在90mmHg以下是预防再次出血的重要途径。另一方面血压不能过低，血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量随脑灌注压下降呈线性减少，最终导致脑缺血梗死。高血压脑出血往往合并有下视丘功能紊乱而出现高血糖、中枢性高热、应激性溃疡等,动物实验证实，亚低温能降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻钙内流，阻断钙超载，促进神经细胞结构和功能恢复，及时对症处理高热反应、减轻脑水肿、降低脑组织氧耗量是提高微创手术成功的关键[8]。高血压脑出血术后往往合并有高粘滞血症以及蛛网膜下腔出血，由此导致血管痉挛致血流缓慢。早期应用胞二磷胆碱、低分子右旋糖酐、丹参以及钙拮抗剂可以改善微循环及红细胞变形能力，从而有效防治脑的继发性损害。观察期间应注意：⑴严格控制血压；⑵抽吸血肿时动作轻柔、缓慢；⑶加强意识、瞳孔和生命体征监测；⑷配合早期功能锻炼。

[1]脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[S].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[2]红长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除手术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社,2003:3.

[3]宋郁喜，徐金枝.颅内血肿微创清除术治疗脑出血25例临床分析[J].中国新医药，2003,10(2):31-32.

[4]孙树杰，高血压脑出血微创治疗新技术与临床应用暨“定向软通道”微创救治高血压脑出血新技术.中国医学会继续教育部教材，2008.11.

[5]谢才兰，卢家璋，杨灵，林宽.治疗方法对高血压脑出血病死率的影响.医学研究杂志.2009，4(38):4.

[6]孙树杰，高血压脑出血微创治疗新技术与临床应用暨“定向软通道”微创救治高血压脑出血新技术.中国医学会继续教育部教材，2008.11.

[7]郭良文,张雪山,李艳春.CT定位微侵袭穿刺治疗高血压脑出血[J].中国现代神经疾病杂志,2004,4(5):320-321.

[8]韩昆，孟庆海，张文德，等.亚低温治疗在高血压脑出血的应用[J].中华神经外科杂志,2004,20(4):279.