皮肤着色芽生菌病临床病理观察

胡碧清

(广西桂东人民医院病理科,广西 梧州 543001 E-mail:13877400706hbq@163.com)

着色芽生菌病是一种外源性暗色真菌感染的少见的皮肤病,顽固难治,久后致残,世界各地均有发病。我国在山东和河南省高发,可形成地方流行,南方则以河南省和广东省多见,呈散发趋势[1,2]。感染者主要为农业职业为主的农民和园林工人。我们经历2例,并结合文献对其临床表现、病理特点及实验室检查进行总结,报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料 收集广西桂东人民医院2007年2月～2010年12月确诊皮肤着色芽生菌病2例,复习其临床病理资料和文献资料。

1.2 方法 手术切除及活检标本经10%福尔马林溶液固定,常规脱水,石蜡包埋,4μ m厚切片,HE染色,PAS染色和抗酸染色,光镜观察。

2 结果

2.1 临床资料 例1,男,年龄26岁。部位:右手背,病史:18个月。临床表现:打篮球摔倒擦伤右手背,伤口愈合后起皮疹,逐渐增大伴瘙痒疼痛,曾3次手术切除,第2次切除误诊为皮肤结核按结核治疗7个月无好转,再次复发行第3次手术切除。皮损形态:高出皮肤瘢痕创面菜花样肿物2个各约2 cm×1 cm×0.8cm,表面覆痂皮。临床诊断:皮肤癌。例 2,女,85岁。部位:右足趾背。病史:3个月。临床表现:赤足晒稻谷时被谷毛刺伤右足趾背,之后起小红点逐渐增大,曾用中草药外敷及口服消炎药治疗,创面不愈合渗液伴瘙痒疼痛。皮损形态:高出皮面菜花样潮红肿物4 cm×3.5 cm×0.8cm,表面覆痂皮(见图1)。临床诊断:皮肤癌。

2.2 巨检 例1:梭状皮瓣2块,各约2.5cm×1.5cm×1.2cm,均见突起表皮菜花样肿物各约2cm×1cm×0.8cm,表面覆痂皮,痂下颗粒状菜花样,腥臭味,切面灰红质软,真皮层质韧。例2:两小块活检皮肤组织共约0.6cm×0.5cm×0.4cm。

2.3 镜检 例1:表皮鳞状上皮假癌样增生伴角化过度(见图2),上皮下大量巨细胞性化脓性肉芽肿性结节形成(见图3)。例2:表皮鳞状上皮增生增厚,上皮下见大量以中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞等为主的炎细胞浸润,形成结节性肉芽肿样改变,有小脓肿形成(见图4)。2例均见单个或簇状分布于肉芽肿内或多核巨细胞内棕黄色厚壁孢子(见图5～图7)。PAS染色棕黄色厚壁孢子染成紫红色(见图8、图 9),抗酸染色阴性。病理诊断:皮肤着色芽生菌病。

图8、图9 PAS染色厚壁孢子染成紫红色。

3 讨论

3.1 病因与发病机制 着色芽生菌病是由暗色孢科中的一组致病性着菌色感染所引起的一种皮肤和皮下组织的深部真菌病,主要病原菌有裴色着色霉、紧密着色霉、疣状瓶霉和卡色枝孢霉、播水喙枝孢霉,这些菌均为自然界腐生菌,广泛存在于土壤、朽木和其它植物中。世界各地均有发病,但以热带和亚热带地区多见[3]。真菌孢子从皮肤和黏膜破损处植入体内,当病原菌侵入皮肤后,如果机体免疫力正常,则病原菌可被排出体外,如机体不能将病原菌杀灭,则在局部形成排斥反应的病灶[4]。其主要的病理过程是机体对真菌的排斥反应:真菌跨表皮被排出皮面而导致表皮假上皮瘤样增生,为拮抗和消灭真菌而产生的混合性化脓性肉芽肿以及为促进病灶愈合而发生的纤维化。这3种主要的病理图像常同时存在,亦可因病情的不同或个体差异而表现为以某一种或两种特点为主[2]。例1病程较长呈反复发作,2次手术切除后复发,其表皮假上皮瘤样增生及巨细胞性化脓性肉芽肿形成非常明显。而例2病史较短(3个月),主要表现为化脓性肉芽肿,多核巨细胞及上皮增生没有例1那么明显。

3.2 临床表现 损害常发生于暴露部位尤以足、小腿和手、臂多见。初起在真菌进入部位发生单个炎性或疣状丘疹,逐渐扩大,形成暗红色结节或斑块,表明呈疣状或菜花样,覆污褐色屑痂,痂下常有(或无)脓液渗出,去处痂皮后可见颗粒状或乳头状肉芽,肉芽间常有脓栓。当皮损发展成乳头瘤或斑块状时,临床极易误诊为皮肤癌。由于皮损反复发生感染、结疤导致长期不愈合,可形成橡皮肿、畸形、致残或发生癌变。根据皮损的形态可分为:①乳头瘤样型或斑块状型;②疣状皮肤结核样型;③银屑病样型;④结节性梅毒样型;⑤足菌肿样或橡皮肿样型。少见类型——淋巴播撒型相继有学者报道[3,4],病菌可沿着周围淋巴管播撒和自身接种,在原皮损周围出现卫星灶损害。患者常有外伤史,例1为打篮球摔倒擦伤右手背皮肤引起发病;例2为赤足晒稻谷时被谷毛刺伤引起发病,估计刚收割的稻谷在稻田里都有霉菌。

3.3 实验室检查及病理诊断 取皮损灶内干酪样脓汁或取鳞痂滴以蒸馏水或氢氧化钾液处理后,直接镜检,发现成团聚集的浅褐色或棕褐色厚壁孢子可确诊。

组织病理:HE染色皮损真皮内可发现棕黄色厚壁孢子单个存在或成簇聚集,PAS染色孢子成紫红色。抗酸染色阴性。

各种菌种的鉴别需进行培养,根据培养时分生孢子柄的形成差异而确定。

3.4 病理诊断及鉴别诊断 皮肤病灶活检或手术切除的标本,当出现表皮假上皮瘤样增生、化脓性肉芽肿性炎、纤维增生机化等病理改变时,一定要高度考虑到皮肤着色芽生菌,这时应认真仔细寻找,多取材多切片,找到厚壁棕黄色孢子可确诊,因为非皮肤病专科病理医生对该病认识不足,经验不足,极易误诊为皮肤疣状结核[5,6],导致误治。例1复发病例,第一次手术切除未做病理检查,复发第二次手术切除病理误诊为皮肤疣状结核,经抗结核治疗7个多月无效,再次复发行第三次手术,病理检查才确诊为皮肤着色芽生菌病。本病需与疣状皮肤结核、孢子丝菌病、结节溃疡性Ⅲ期梅毒等鉴别。①疣状皮肤结:损害亦可呈疣状增殖,病理改变相似,但有粟粒样脓肿,真菌检查阴性,抗酸染色(+)。②孢子丝菌病:本病亦有疣状增生者,多见于手及前壁,多数结节呈线状排列,病理改变也可表现为假上皮瘤样增生、肉芽肿、多种炎细胞背景,但真菌培养及皮肤病理PAS染色找到细小孢子丝菌可确诊。③结节溃疡性Ⅲ期梅毒:损害皮损呈铜红色,性质坚硬,浸润显著,不呈疣状增殖,既往有性病史。梅毒血清试验常呈阳性,真菌检查阴性。

3.5 治疗 着色芽生菌病的病原菌在组织内呈硬壳细胞,常引起肥厚性瘢痕或纤维化,药物难以渗透,口服药物需较长的疗程。刘红芳等[7]对3例着色芽生菌病进行体外药敏试验显示菌株对伊曲康唑、特比奈芬、伏立康唑、硝酸异康唑均敏感。临床应用伊曲康唑、特比奈芬治疗有效。例1病例第3次手术切除病理确诊后服用伊曲康唑0.2g,每日2次,连服 4周,后减量0.2g,每日一次,连续治疗半年,发病处无皮疹再长出。随访至今已3年10个月,无复发。例2病例服用伊曲康唑1个月,搔痒疼痛症状明显减轻,病灶稍缩小,第2个月加做冷冻治疗,现仍在随访中。另外抗真菌药加局部温热疗法或手术切除(适合手术病例)可缩短疗程。

[1] 万俊增,戴文丽,任忠芬,等.从野生蟾蜍分离出致病性真菌的研究[J].中华皮肤科杂志,2003,36(8):461-462.

[2] 李春阳.着色芽生菌病[J].中国社区医生,2005,21(6):11-12.

[3] 李莉,徐浩生,王家俊.淋巴管型着色芽生菌病 1例[J].临床皮肤科杂志,2002,31(7):450-451.

[4] 陈宏辉,李伟权,黄伟.左下肢沿淋巴管扩散的着色芽生菌病1例[J].皮肤性病诊疗学杂志,2010,17(5):373-374.

[5] 欧阳杰,林颖,李红毅,等.误诊为皮肤结核的着色芽生菌病 1例[J].中国皮肤性病学杂志,2009,23(9):601-602.[6] 廖家,吴昌辉,吴志华,等.裴氏瓶霉致皮肤着色芽生菌病误诊为疣状皮肤结核 1例[J].岭南皮肤性病科杂志,2008,15(1):38-40.

[7] 刘红芳,薛汝增,黄进梅,等.3例着色芽生菌病的临床分析及病原菌鉴定[J].中国热带医学,2010,10(9):1062-1064.