糖尿病性白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术后并发症

马华贞

(广西柳州市工人医院,广西医科大学第四附属医院眼科,广西 柳州 545005 E-mail:mahuazhen9503@sina.cn)

糖尿病性白内障是常见白内障病种之一,比老年性白内障发病年龄更早,发展更快,随着糖尿病(DM)的患病率逐步上升,其比例也在不断增加。糖尿病性白内障的发展一方面影响着患者的工作生活,另一方面影响眼底的观察,延误糖尿病视网膜病变的诊治,但是,由于糖尿病患者各种代谢紊乱,使组织修复及抵抗力降低,易引起各种并发症发生,其术后视力的恢复及并发症等一直是眼科医生及患者关心的问题。笔者对我院2008～2010年间对糖尿病性白内障进行了超声乳化白内障吸除人工晶状体植入手术,对术后的最佳矫正视力及并发症进行了回顾分析,取得满意疗效,现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年 4月～2010年 4月行超声乳化人工晶状体植入术的糖尿病白内障患者53例作为观察组。其中男27例(27眼),女26例(26眼);年龄40～85岁,平均63.5岁;糖尿病病史1个月～15年,平均5.8年。随机选取同期手术的年龄相关性白内障患者53例为对照组,两组在性别、年龄、白内障病情比较差异无显著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 术前检查 观察组均根据糖尿病诊断标准,由内分泌科确诊为糖尿病。术前均由内分泌科通过饮食疗法、口服药物及注射胰岛素等方法将空腹血糖控制在8mmol/L以下正常值水平,餐后2h血糖均控制在10～12mmol/L内,且稳定2～3天才进行手术。所有患者术前均做裸眼视力、矫正视力、光定位、光色觉、角膜曲率、眼轴长度、眼压测定、裂隙灯检查、散瞳眼底检查、眼B超检查,初步排除玻璃体、视网膜严重病变及视网膜脱离,血压控制在18.60～12.00kPa以下,无出凝血障碍,血常规正常。

1.3 方法 两组患者均行白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术治疗。施术者为同一人。术前3天滴抗菌素眼液。术前30min肌内注射苯巴比妥0.1g,同时常规应用复方托品酰胺眼水常规充分散大瞳孔,术前15min盐酸丙美卡因滴眼3次做表面麻醉,做上方透明角膜切口,前房内注入黏弹剂,连续环行撕囊(直径5～6mm),水分离晶状体核与皮质,超声乳化吸除晶状体核,吸除残留皮质,植入人工晶状体,切口不做缝合。术毕球结膜下注射庆大霉素2.0mg与地塞米松2.5mg,单眼包扎。

1.4 术后处理 术后全身应用抗生素1～3天,次日换药去除包扎后眼局部滴用左氧氟沙星滴眼液。单纯轻度角膜水肿,无需特殊治疗,多可自行恢复;角膜水肿明显者每1～2h加用1%氟米龙1次及自配5%Nacl眼水滴眼1次观察,同时球结膜下每天注射地塞米松 2mg 1次,共1～3次,一般术后3～5天消退。前房渗出明显者,隔日球结膜下注射地塞米松2mg 1次,同时应用复方托品酰胺常规活动瞳孔,防止虹膜后粘连,一般1周内吸收。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件包,采用两组配对t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 视力恢复情况 见表1。术后视力普遍明显改善,术后1周观察组最佳矫正视力与对照组比较差异均无显著性(P＞0.05)。

表1 两组术后1周矫正视力比较 (n,%)

2.2 术后并发症 见表2。两组均未出现严重的术后并发症。术后1周内主要并发症有角膜水肿、纤维素性渗出、前房出血、高眼压、黄斑水肿。术后1周观察组与对照组并发症比较差异均无显著性(P＞0.05)。

表2 两组术后1周并发症比较 (n,%)

由表1及表2可见,两组患者在术后1周最佳矫正视力及并发症发生率方面进行比较,观察组最佳矫正视力与对照组比较差异无显著性(P＞0.05);而在并发症发生率方面比较,观察组与对照组差异也无显著性(P＞0.05),说明糖尿病白内障行超声乳化及人工晶体植入治疗与年龄相关性白内障患者的效果差异无显著性。

3 讨论

随着人们生活水平的提高和人口老龄化发展,糖尿病的发病呈现逐年上升和年轻化的趋势,糖尿病患者较正常人群更易于产生白内障,发病年龄更早而且更难以手术治疗,术后出现并发症的可能性高,过去对糖尿病性白内障患者施行手术多持谨慎态度,但随着科学技术的发展,手术设备的更新及显微手术水平的日渐提高,糖尿病性白内障手术已得到广泛开展,尤其是白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术因其切口小、术后反应轻、视力恢复快等优点被广泛用于白内障治疗,其对糖尿病性白内障尤为适合。糖尿病性白内障患者行人工晶状体植入术已不再是禁忌证[1]。

本组糖尿病性白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术治疗获得满意效果,可明显改善术后视力,其术后视力的提高与年龄相关性白内障患者相比差异无显著性(P＞0.05),与路剑英等[2]、邓莉[3]的临床报道一致。其术后并发症与年龄相关性白内障患者相比差异也无显著性(P＞0.05),与范钦华等[4]临床报道一致。

由于糖尿病患者身体的特殊性——血管通透性大,房水中致炎因子多,会加重炎症反应。易发生前房出血、创口愈合延缓、感染等手术并发症,手术对于正常群体及糖尿病患者均可发生应激性高,以后者更为显著[5]。因此糖尿病患者的白内障手术,术前准备及术中、术后的治疗和精神、饮食护理都很重要。本组53例患者术前均严格按照内科确定治疗方案,通过饮食疗法、口服药物、注射胰岛素等方法,将空腹血糖均控制在8.00mmol/L以内,餐后2h血糖均控制在10～12mmol/L内,且稳定2～3天。同时,术前同患者及家属做好充分的思想沟通,把手术细节做好充分细致讲解,消除患者对手术紧张和恐惧心理,愉快接受手术,住院期间定期检查每天早上空腹及三餐后2h血糖情况,结果平稳,未见出现明显波动,同时血压也平稳控制在18.60～12.00kPa以下,经观察术后未见发生明显前房出血或创口愈合延缓、感染等手术并发症。

白内障超声乳化摘除人工晶体植入术后早期的眼内炎症主要是因为手术创伤引起的机械性创伤、血-房水屏障的破坏和人工晶状体异物性炎症反应。研究表明,糖尿病白内障患者前房反应主要与糖尿病引起的血管功能的不健全以及脆弱的血-房水屏障有关[6]。在国外,白内障术后常规激素类药物球结膜下注射已经成为预防产生白内障术反应的常规方法[7]。我院的手术均为同一手术者操作,手术技巧轻巧娴熟,做到完整的环形撕囊、充分的水分离、瞳孔区内碎核乳化,囊袋内植入人工晶体,手术时间较短,大大降低了对眼部稳态的影响,及因手术操作而引起的损伤;同时针对糖尿病患者术前瞳孔不易充分散大或术中易出现瞳孔缩小的情况,以及其脆弱的晶状体悬韧带等这些因素都会增加手术的难度,易于造成对前节组织损伤,我们在术前更加重视同时予充分散大瞳孔,术中冲洗液中加入适量肾上腺素是维持较大瞳孔和减少因瞳孔小而导致各种并发症的关键。术毕,球结膜下常规注射庆大霉素2.0mg与地塞米松2.5mg,单眼包扎。术后忌全身应用(口服或静脉滴用)激素。本观察组与对照组在术后1周纤维素性渗出差异也无显著性,无一例出现虹膜后粘连或明显渗出膜。

白内障超声乳化吸出及人工晶体植入术后早期一过性眼压升高常见,吴笑梅等[8]报道术后早期眼压均较术前明显升高,术后10～12h为眼压升高的高峰。其原因包括:残留的晶体皮质、囊膜或者是黏弹性物质、红细胞、炎性反应物质阻塞了小梁网;手术当中止血破坏了巩膜浅层的血管或者房水静脉等房水排出系统;手术创伤导致房角结构的破坏或者一过性水肿;睫状突上皮受到手术以及人工晶体的刺激分泌房水的量增加,本组资料眼压检查是在术后第一天早上,升高者多在4.00kPa左右,通过药物治疗,1～2天很快将眼压降至正常,考虑可能原因与残留的透明质酸钠阻塞了小梁网有关,与是否患糖尿病无关,两组比较差异无显著性。

黄斑水肿是白内障手术后视力恢复不佳的重要原因,白内障术后并发黄斑水肿的可能机制为血-房水屏障、血-视网膜屏障破坏,导致黄斑区视网膜毛细血管通透性增加,发生黄斑水肿,有研究显示糖尿病因素与白内障术后黄斑水肿的发生直接相关[9]。本次两组术后出现黄斑水肿均不多见,且程度较轻,差异无显著性,考虑与术前、术中、术后稳定控制血糖,严格筛选病例及娴熟的手术技巧有关,但因观察时间较短,建议术后都应定期常规散瞳检查眼底,必要时行FFA及OCT等检查,以便及时发现眼底病变,及时行视网膜光凝治疗。使糖尿病患者能很好地保存有用的视功能,提高生存质量。

术后角膜水肿较多见。可能和机械性损伤、灌注液、化学因素或其他因素有关。其主要表现为内皮细胞减少、角膜厚度增加、透明度下降,有时也可能有后弹力膜皱褶。本次两组比较差异也无显著性。单纯轻度角膜水肿,无需特殊治疗,一般均可在术后1周左右消退而自行恢复。角膜水肿明显者每1～2h加用1%氟米龙1次,5%Nacl眼水滴眼1次,隔日联合球结膜下注射地塞米松2mg 1次,共2～3次。因我院无角膜内皮细胞计数仪,未能常规行角膜内皮细胞计数检查,考虑角膜内皮细胞计数少也是导致术后角膜水肿发生重要因素,建议有条件医院术前应常规行角膜内皮细胞计数检查,角膜内皮细胞计数1 000个/mm2以下者为绝对手术禁忌证[10]。

术后后囊浑浊据报道多发生在术后数月或数年后,本组因观察时间较短,早期未见发生病例。

由上可见,糖尿病性白内障患者行超声乳化联合人工晶体植入术只要医疗和护理措施得当,术前把血糖稳定控制在一定范围内,掌握好手术时机,同样可以把并发症减少到最低限度,术后视力可明显提高,且术后并发症经过处理后均能得到有效控制,同时有利于眼底病变的进一步观察及治疗,很好地提高了糖尿病性白内障患者的生存质量,获得满意的效果。由此可见,糖尿病性白内障患者行超声乳化联合人工晶体植入术是安全、有效、可行的。

[1] 王殿义,张利光,汪泽,等.糖尿病患者白内障摘出和人工晶状体植入的疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(4):390-391.

[2] 路剑英,郑广瑛.糖尿病白内障超声乳化人工晶体植入临床观察[J].医药论坛杂志,2008,29(8):27-30.

[3] 邓莉.糖尿病患者白内障超声乳化联合人工晶体植入术的临床疗效[J].医学临床研究,2008,24(2):274-276.

[4] 范钦华,杨建东,张志强,等.糖尿病患者白内障超声乳化吸除术并发症的临床观察[J].国际眼科杂志,2008,8(8):1579-1581.

[5] 林静君,周忠夏,李虹霓,等.白内障手术与血糖关系探讨[J].中国实用眼科杂志,2000,18(7):425-426.

[6] 孙倩,缪浴宇,邹海东,等.糖尿病患者小切口超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术对血-房水屏障功能的影响[J].中国实用眼科杂志,2005,23(9):965-968.

[7] Fukushmi AH,Kato S,Kaiya T,et al.Effect of subconjunctival steroid injection on intraocular inflammation and blood glucose level after cataractsurgery in diabetic patients[J].J CataractRefract Surg,2001,27(9):1386-1391.

[8] 吴笑梅,朱思泉.超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术后早期眼压改变[J].中华眼科杂志,1998,34(5):339-341.

[9] 姚克.复杂病例白内障手术学[M].北京:北京科学技术出版社,2004:84-86.

[10] 邹玉平.白内障手术实用手册[M].北京.科学技术出版社,2003:123.