我国非营利性医院PPP融资方案框架设计

2011-05-24王守清

中国医院 2011年8期

■ 程哲王守清

融资方案是PPP的核心组成部分之一，对任何PPP，在确定了总体框架之后，融资方案就是应重点考虑的内容。针对不同项目的具体实际，综合考虑各种因素，精心设计合适的融资方案是关系到项目成败的关键因素之一。

1 非营利性医院项目融资环境分析

1.1 非营利性医院法律政策分析

非营利性医院的概念是在原国务院体改办等七部委2000年颁布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中首次提出的。随后于2000年卫生部等四部委制定的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》对其进行了定义，非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展。文件同时规定了只有公办的非营利性医院可由财政给予补助。非营利性医院执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。

而在最新的医改文件，如《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年）、《关于公立医院改革试点的指导意见》（2010年）及《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（2010年）等文件中，都明确提出支持社会资本进入非营利性医院领域。

PPP不同于其他的融资模式的一个主要优点就是不转移医院的所有权（BOOT、BOO等少数模式除外），只转移使用权，即不会改变医院的国有和非营利性质。这也符合国家政事分开、管办分开的公立医院改革方向。开放和鼓励社会资本进入非营利性医院，增强医疗资源供给，提升服务质量，在符合公立医院改革的前提下，避开国有资产流失等敏感问题，这是PPP的巨大优势。因此，在设计医院PPP融资方案时，这是必须坚持的一个前置性原则。

1.2 非营利性医院项目的社会性特点分析

非营利性医院作为典型的公用事业，具有财务效益不好，但社会效益很好的特点。随着我国经济的高速增长，人民生活水平的显著提高，对医疗资源尤其是优质高效的医疗资源的需求增长强烈。就医难，看病难，成为了社会关注度极高的热点、焦点、难点。大力推进非营利性医院的建设是建立新型医保体制的重要前提和环节，也是刻不容缓的重要任务，国家及各省市对此也提出了明确的目标要求。比如国务院在《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》（2010年）中明确提出支持830个左右县级医院的建设。

非营利性医院资源及服务分配不均匀。在数量占多数、地位非常重要的基层非营利性医院，医疗服务的质量和数量都得不到充分的保障，难以满足人民群众的需求，以至于群众有需求都往大城市的大医院挤，带来一系列社会问题。因此，加强基层非营利性医院建设，提供均等化的优质医疗服务资源是当务之急。

1.3 非营利性医院的可融资性分析

我国目前非营利性医院的收入来源主要有：政府补助、药品加成收入和医疗服务收入。其中，药品加成收入占了收入的重要组成部分，根据《2009年中国卫生统计年鉴》，2008年政府办医院收入中，药品收入占到业务收入（含医疗收入、药品收入、其他收入）的45.95%，在总收入中占42.1%。有的文献表明在基层医院甚至占到70%～80%[2]，形成了"以药养医"的现象。医院维持过度依赖药品分成收入，带来了诸多弊端。在国家医改政策文件中，明确规定非营利性医院的基本药物和基本医疗服务都实行政府指导价。因此，由于医院价格的指导性和公益性，非营利性医院的收入稳定但不丰厚，很多情况，甚至不足以支撑自身的发展。因此，政府的补助及其他优惠政策就成为非营利性医院PPP的关键成功因素，是必须争取的，也是方案设计时首先应考虑的。

2 方案设计应考虑的因素

2.1 实现有限追索

有限追索是项目融资的一个特点和优点，也是设计融资模式需考虑的一个基本原则和因素。有限追索主要涉及到发起人、项目公司和贷款银行。对银行而言，追索的程度主要取决于项目和所在行业的特征，包括经济强度、风险系数、市场状况、投资规模以及发起人的实力等。对于非经营性医院，一般而言，都有一定的资金链保证，如果得到政府的补助，那么经济强度方面的风险就较小，在有限追索融资模式的设计上就有一定可行性。此外，如果能获得其他可靠且有力的信用担保，如政府的保证，工程承包商和医疗设备供应商的担保等，就更可能实现有限追索。

2.2 风险的合理分担

合理的分担风险是医院PPP方案设计必须考虑的一个重要原则。发起人应通过设计适当方案、合理谈判来实现不同阶段不同干系人之间风险的公平合理分担。一般而言，风险分担应遵循的原则有：（1）由对风险最有控制力的那方承担相应风险；（2）风险由管理/控制该风险成本最低的那方承担；（3）所承担风险要有上限且与所得回报要相适应[1]。风险分担主要通过合同结构和条款来实现。

2.3 尽可能地降低成本

在所有的融资模式中，PPP项目融资属于成本较高的模式。但无论对于政府还是发起人，总是期望一个较低的成本。在其他条件不变的情况下，如何尽可能地降低融资成本，是在设计融资模式时重点考虑的因素之一。合法的利用税务亏损是国际项目融资中通行的一种做法，虽然我国的法律也规定了公司亏损可在5年内由公司利润弥补，对于非营利性医院项目而言，由于法律政策的限制，实践操作起来几乎不太可能。因此，更多的途径只能从降低前期费用和利息成本着手。

2.4 特许经营期的设计

PPP项目的实施阶段分为建设期和特许经营期两个时期。根据二者的组合情况，可分为单时段特许经营期和双时段特许经营期，根据是否有激励措施还可划分为不同的方案[1]。建设期的进度和运营期的长短对项目的收益和社会效益都有重要的影响，医院项目工程施工并不复杂，但社会需求比较急切和强烈，因此要设计合适的特许经营期来促使项目尽快投入使用。

2.5 充分考虑具体项目特点

在设计融资方案的时候，应遵循实质重于形式的原则，不要拘泥于现有各种模式的框架，而是根据每个单独医院项目的特点，比如是新建还是改扩建，市级还是县级，当地的消费能力，现有医院的布局，当地政府的态度等诸多因素，量体裁衣，因地制宜，充分合理的考虑各方利益和风险，最终确定合适的融资方案。

3 方案比选

PPP作为项目融资具体模式的统称[1]。主要包括了BOT、PFI、ABS等模式，其中BOT又可分成BT、BOO、BOOT等至少十几种变形模式。根据各模式的特征，结合非营利性医院的实际，综合考虑各种因素影响，本文设计了以下若干种融资方案框架，以供参考。

3.1 主要方案框架

3.1.1 方案A：BOT（建设-运营-移交）加商业开发。该方案的运作过程为：政府授权发展商组建项目公司负责医院项目的建设、融资与运营，政府提供支持与补贴，如土地划拨，税收优惠，财政补助等，但医院所有的收益用于还本付息及自身的发展，政府另外在医院旁边无偿提供一块土地给发展商进行商业开发（餐饮、住宿、百货等），获取收益（还可以补贴医院的还本付息）。经营期满，医院连同商业建筑一并移交政府（商业建筑可由政府继续招商，收益作为对医院的补贴）。其结构及流程见图1。该方案也可改成BT加商业开发，发展商不负责医院的运营。方案A就是俗称的“捆绑”，比较适用于新建医院项目，尤其是那些现金流不好、业务收入不足以还本付息和维持自身发展的中西部及基层医院。优点在于既维持了非营利性医院的公益性质，又充分考虑了发展商的合理回报。缺点在于医院运营专业性极强，对发展商的要求较高，可供选择的潜在发展商不多。关键成功因素在于特许经营协议的完备，土地的划拨开发（可参考商业开发中的代征地），市场的需求保证，要有专业的发展商负责运营（可由发起人与三甲医院联营）等。

图1 方案A结构及流程

图2 方案B结构及流程

图3 方案D结构及流程

3.1.2 方案B：BT（建设-移交）加维护（含院内广告、招商等）。该方案的运作过程为：政府授权发展商负责医院项目的建设、融资，医院建设完成即移交给政府，由政府负责运营，但发展商继续负责医院建筑、设备的维护（Facility Management，FM）及广告（电梯、墙面等）、招商等，政府在若干年内（5～10年）每年支付一定的费用给发展商，等特许期满，再全部移交政府。该方案适用于医院新建、改建和扩建项目。其结构及流程见图2。在本方案中，可以考虑将后勤服务一并外包给发展商，也可只让发展商负责建设，不含维护，但这样政府的还款压力会比较大，风险较高。相比普通的BT模式，该方案由于发展商通过维护、广告、招商等业务获得了一定的收益回报，因此政府在支付回购款的数额上可大幅度降低，减轻了财政压力和风险。方案B的优点在于关系简单明确，既用较少的资金成本解决了医院建设问题，又不会产生国有资产流失等敏感问题。缺点在于建设质量、效率和服务的提高有限，还要严格区分BT与垫资承包的区别，以免违反2006年中央四部委《关于严禁政府投资项目使用带资承包方式进行建设的通知》规定。

3.1.3 方案C：BLT（建设-租赁-移交）。该方案的运作过程为：政府授权发展商负责医院项目的建设、融资，建成后租赁给政府或者第三方负责运营，在特许经营期，政府或者第三方支付租金，期满后，项目移交给政府。该项目适用于医院新建、改扩建项目，如果是改扩建项目，发展商建设完成后可租赁给现有医院，由政府支付租金，特许期满，再无偿移交给政府。该方案的缺点也在于无法引入高效的服务，而且如果租赁给第三方，合同关系复杂，操作繁琐，而且牵涉到产权之类的法律难题。

3.1.4 方案D：TOT（移交-运营-移交）加BOT。该方案的运作过程：政府将现有的医院项目的使用权和经营权移交给发展商，由其负责运营，同时由发展商负责建设新的医院建筑，建设完成后一并运营若干年，特许经营期满后全部移交政府，特许经营期内，政府支付租金和补助或提供商业开发项目。该方案是专门针对医院改扩建项目设计的。其结构及流程见图3。通过对原有老医院进行改扩建来满足人们日益增长的医疗需求是一个非常具有现实意义的合理措施。该方案的优点在于考虑了医院新老部分的统一运营，既保证了老医院的正常运行，又解决了改扩建问题。缺点在于要妥当考虑原有医护人员的接收安置，移交过程比较麻烦。

3.2 方案比较

将上述方案的主要内容、优缺点及适合项目范围总结如表1。

可以看出不同的方案有着不同的适用范围，不存在绝对的孰优孰劣。当然，上述方案也只是一个基本的方案框架，在实践中还需根据具体项目的环境、特点进行针对性的修改完善。

4 结语

建立健全我国的医疗卫生服务体制，实现人人享有基本医疗卫生服务的宏伟目标，前提和基础就是建设完善的医疗卫生机构体系。PPP作为一种较先进的项目融资模式在解决建设资金短缺、改善服务效率和质量以及转变政府职能和观念等方面都有独到的优点，值得政府部门高度重视、认真研究、加以应用。

非营利性医院PPP的方案设计极为重要，但又不可能一成不变。需要根据每个医院项目的具体实际特点进行设计。本文仅仅提供了思路和若干个模式以供参考，但由于主要着眼于医院行业层面的分析与探讨，缺乏对具体项目层面的深入研究，因而存在许多不足。希望通过大家的共同努力，能在中国看到越来越多的医院项目实践的成功案例。