以“安全有效方便价廉”为目标构建两个管理体系——对医院质量之路的学习与探索

■ 阎惠中

中国医院质量之路是我近30年关注的课题，患者最想要什么样的质量，什么样的质量管理最有效，是探索的主要内容。在不断学习思考的基础上，写了几本专著与百余篇文章。纵观我国的医院质量管理，尽管在很多方面取得了很多成绩，但缺乏整体构思，许多动作像是应急举措，不利于医改的推行，不利于质量的持续改进。对目前阶段的医院质量管理，我提出如下看法：向患者提供最想要的质量，从构建质量检查评价体系走向构建质量管理体系，是总的指导思想与工作总纲。希望对此进行交流与讨论。

1 在学习—实践—思考—写作探索中，质量之路日益清晰起来

改革开放之初，笔者接触到现代质量管理。过去，因为有医生与科主任的经历，把病治好与千万不能出事深深铭记在心，但不懂什么是质量管理，更不懂现代质量管理。1980年，在全国第一届医院管理学术会议上，拜读了天津马骏教授的《医院质量管理》。经过认真学习，次年写了《加强医院全面质量管理》一文，在全军医院管理学术会议上宣读。当时，我国医院处于现代质量管理起步时期，天津市与部队的一些医院，尤其沈阳部队医院的标准化管理，起了引路作用。在学习中了解到，现代质量管理发源于制造业，理论与经验集中在发达国家。于是，系统研读美国朱兰、戴明与日本石川馨的质量管理名著，访问了我国质协的几位专家，看了几家工厂的管理，并在医院试用控制图。不久，在中国质协年会上宣读了《选控图在医院的应用》，很多工厂的与会者感到惊奇：医院也在搞现代质量管理！通过读书、写作与参加会议，有了一种入门的感觉，但学而后知不足。质量管理只是医院管理的一部分，科学管理原理是通用的理论基础。于是，又系统自学泰罗、法约尔、西蒙、孔茨的著作，将学习心得写成《医院管理基础理论入门》，中国医院管理杂志社推荐黑龙江教育出版社出版[1]。杂志社热情帮助我发表文章，还把《医院医疗质量的检查与控制（附控制图）》作为刊授教材印发。从质量管理到科学管理，系统的学习为探索打下了理论基础。由于写了一些东西，有了一些影响，开始应邀去医院讲学，担任全军医院管理学会的职务后，更是接连不断地办班。这是难得的调研与交流的机会，有了更多发现，催人思考。我感觉到医院对质量的热情，收集到许多宝贵经验，也开始察觉到追求创收带来的负面影响，听到了医德滑坡与质量滑坡的议论。

20世纪90年代，医院走进了市场，市场机制为质量注入了活力，也侵蚀着多年来形成的纯朴的质量意识。我去过农村医疗队，同情穷苦患者，对质量问题比较敏感。经过观察与思考，于1991年写成了《新时期医院质量管理》，自己设计封面，当中一颗红心，红十字像天平架，一边是Q（质量），另一边是￥（金钱），试图揭示医院质量关系中的核心矛盾[2]。医院质量管理的难度逐步加大，希望提供更有效的管理理论与方法。适逢其时，天津市译出了ISO/DIS9004-2，马骏教授与我等几人在杭州市办班为国际标准释义，“构建质量管理体系”作为一个新概念进入医院。这时，医院等级评审开始了，推动了医院质量管理，文章与专著多了起来。质量实践是基础，但理论具有特殊意义，实践是分散的，随时间而流逝，但文章与著作留存下来，供更多的人在更长时间内学习与探索。由于多数医院尚未走上科学管理轨道，全面质量管理教育处于扫盲阶段，很多文章虽有新意，但对现代质量管理的理解比较浅，结合实际不紧密，技术性强，思想性弱，即使人民卫生出版社的名著，也存在明显错误[3]。现实的情况结合世界的质量形势，推动我深入思考。发达国家的质量管理不断进步，但尚不完美，普遍推行的网购，说明商品具有质量信誉，少数公司接近于零缺陷（6西格玛质量水平），往返的航天飞行，质量保证体系的可靠性令人叹服；但不时仍有名牌商品被厂家召回，美国GE与日本丰田也陷入质量危机。我国经济快速发展，医院也快速发展，质量有进步，但与盛世并不谐调。质量是真善美的事业，需要提高人的素质，培育质量文化，质量之路曲折漫长。进入新世纪，被聘某管理学院外培部EMBA班讲质量管理，我清理了多年的思想，根据讲稿写成《中国特色医院质量之路》，分五个单元（基本原理、基本现状、完善QC—SQC、逐步构建质量管理体系、再造流程持续改进）共十讲在中国卫生质量管理杂志连载，并印成小册子[4]。我的写作思路起了变化，过去尽量写多一些，写新一些，现在则努力写更实用的东西。院长与科主任们太忙了，应该用简明的语言交流，共同探讨目前阶段医院质量管理的指导思想与工作总纲。

2 “安全、有效、方便、价廉”是质量目标，“价廉”是患者当前最想要的质量

党和政府为医疗服务制订了“安全、有效、方便、价廉”的质量目标，这些都是患者所期盼的质量，不过，当前患者最想要的又是什么呢？顾客对商品质量的要求，有一个演变过程。在农耕时代与市场经济早期，生产者主导质量，符合技术标准就是合格产品。随着市场经济的发展，商品丰富起来，判断质量的主导权向顾客转移，朱兰的定义是：质量即适用性。经济越发展，质量要求越高，成本上升，价格升高，商品的经济性与可及性成为质量的门槛，买不起，质量感受等于零。质量不是越高越好，提供不同档次的质量，是对各种顾客群体的尊重。医疗质量一向医生说了算，作为福利，享受者也没有多少话语权。但这些年医疗费用步步升高，自费医疗实际上成为一种高消费，患者的质量话语权随之升高。医院总说满意度很高很高，但医疗纠纷、医疗事件揭示出质量真相，有的医院聘警察为副院长，看病贵成为一个社会问题。“安全有效”肯定是第一位的，“方便”就医也很重要，但“价廉”已成为患者能否进入公立医院的门槛，押金用完被迫出院带走的是无奈下的愤慨。最大的人性化是让患者看得起病，什么微笑呀、温馨呀，穷苦患者顾不上享受，要的是良心质量。

医院不能认真履行“价廉”的质量目标，在于践行着“三个过度”（过度扩张、过度医疗、过度特需）的经营路线。生存是第一位的，医院首先想到自身的生存发展，可以理解，但应兼顾患者的利益。我连续发表了《医院管理年要向看病贵聚焦》、《我们还有公立医院吗》、《大医院在过度扩张》等一系列论文，近期又写了《医院的“三个过度”：医改必须破解的连环节》，论述“三个过度”与看病贵的关系、“三个过度”之间的关系以及与医改的关系[5]。只要仍在过度扩张，就不可能做到价廉；只要仍在过度医疗，医疗费用就降不下来；只要继续过度特需，富人更多地享受优质服务，基本群众的质量评价就不会满意。报刊上很多文章回避“三个过度”这个概念，只讲“降低医疗费用”，不问为什么降不下来。我们一向重视意识形态和思想工作，但有时又让技术观点与经济观点占了上风。抓质量要抓全面的质量，更要抓患者最想要的质量，缓解看病贵必须认真对待“三个过度”，否则，医改将付出代价。在这方面，ISO9000帮不了我们。国际标准提出了“以顾客为关注焦点”，但没有指出质量中的利益冲突，在质量管理的指导思想方面，在正确处理道德关系与利益关系方面，我们应该对世界有所贡献，在学习中力求有所创新。通过医改，公立医院低收费，可能出现低效率，这是下一步要解决的世界性难题。在相当长的时间内，医院不是质量的天堂，医患将在炼狱中经受磨难。

3 构建质量检查评价体系是改进质量管理的当前任务

鉴于医院目前的质量状况，加强监督检查十分重要。我国医院尚处于质量检控阶段，但系统研究不够。医院管理年与质量万里行的检查针对性强，但正在出现这种局面，上面查什么，下面就准备什么，缺少总体方案，许多检查“过犹不及”。经过ISO9000认证的医院，对质量检查也缺少慎密构思，没有达到疏密有致。所以，当前应集中力量构建与完善质量检查评价体系。

建立完善的质量标准体系，是实施质量检控的前提。质量检查的目的，是衡量判断产品及服务与标准符合的程度，把质量差距与质量问题找出来，把问题原因查出来，把成功的经验总结出来，把解决问题的思路找出来，把质量失职的人员查出来，把优质员工评出来。标准制度是医院质量检查的依据。“安全、有效、方便、价廉”是最全面的标准，当前要以“价廉”为焦点构思检查，深挖过度医疗，才能落实合理用药与合理检查。现在医院进入了管理标准的更新换代期，要紧跟新技术发展，为了患者的利益，对技术准入标准、高新技术管理标准与一系列质量评价标准应给予特别关注。

质量检查评价的主体有三方：第一方是医院自我检查，第二方是患者在质量体验中形成的检查，第三方是政府主管部门及各种非政府机构对医院的评审、认证与检查督导。医院内检查在员工自查的基础上，形成医院与科室两级质控，纵检（自上而下的检查）、互检（横向的检查）、专检与自检形成四检制，构成检控网络。专检由几个特殊部门执行，统计室查指标，病案室查病历，感染管理科查院内感染，药检室查药品质量，设备检修室查仪器设备，收费处查不合理收费，审计科与纪检部门查违法违纪事件。医院应把投诉视为第二方检查，帮助监督一线人员。基本符合事实的投诉越多越好，处理好投诉，最终会减少投诉。非政府的第三方认证与评价，应得到更大的发展，由第三方评鉴服务满意度，可信度高。

质量检查是对质量产生全过程的检查。根据质量三层次结构理论进行有序的全面检查：服务前，查条件；服务中，查缺陷；服务后，查满意。要全面思考：查什么，为什么查，谁来查，怎么查，查完了怎么办。把整个检查活动连贯起来形成工作流程：制定质量标准—制定检查方案—建立检查组织—实施检查评价—进行检查后处理。

为了提高质量检查的效率，应该在质量检查体系内构建系列化的医疗基本质控平台。质控平台依靠医院的数字化条件，为质控操作创造有效的条件与途径，在线提供质控数据资料。质量检控针对医院服务的主体过程，粗分为门急诊与住院两大块，其中又细分为许多专科与部门，都应建立起质控平台。病种、病例与病历是医疗的三大质控平台。病种是医疗技术质量单元，根本任务是贯彻病种诊疗常规，实施循证医疗，评价诊疗效果。病种在质控中具有特殊意义，主管部门可用于评价医院，医院可用于评价医生，以病种为质量单元，是一个重要原理，美国通过DRGs研究，已深谙其中的意义。病例也是医疗质控的基本单元，以病人为中心，让每一例患者满意是服务的目标。应该对患者进行分型。临床路径是从病种到病例的服务路径，也是质控路径，应该从执行诊疗常规与控制医疗费用两个方面加强质控。病历是医疗质控的重要单元，每个病例都有一份病历，应按照书写规范建立质控平台，出院病历不合格不归档，对住院期病历进行实时质控。卫生部与省市卫生主管部门正在借助专业学会建立质控网络，医院应尽快加入卫生部的全国合理用药监测网，进入医疗安全事件直报系统。

医院应编写质量检查评价手册。先由各部门与科室写出检查计划，质控科汇总成检查清单，有些检查项目设计检查表，检查表上列出检查点，检查清单—检查表—检查点，形成检查操作系统。常年的医院内质量检查，既要严密，又要防止繁琐，可形成如下布局：①对医院质量管理体系进行年终评审；②对科室质量目标责任书进行年终绩效考评；③各职能部门每季或半年对科室进行一次使用检查表的全面质量评价，平时深入一线检查指导，从“质量警察”向质量导师转变，同时受理患者投诉；④科室主任与护士长作为一线首席质控师，结合临床实践进行经常性质量检查指导，减少按照检查表逐项打分检查；⑤对特殊过程（如消毒灭菌与输血）进行预先质量确认；⑥对特殊项目，如药物临床试验与器官移植，进行伦理性审查；⑦医院（行政、医护、保卫）值班员日夜巡查；⑧重点部位设监控录像；⑨每个人根据岗位职责进行自查，对职工建立医德档案；⑩质控科作为医院质控中心，每月或每季发出质控通报，重要指标进行公示，年终建立质控绩效汇编。

质量检查评价的方法要不断研究改进，学习先进的检控技术。要学习运用SQC，树立统计思想，用数据说话。质量总是在波动，通过统计质控，分析判断波动的性质与程度，区分系统性波动与偶然性波动，寻找波动的原因，采取应对措施。不懂SQC，只能算是行政性质管人员，质控科应参加统计质控培训。对质控指标进行持续的研究，建立起病例—病种—科室—医院系列的质量评价模型。针对质量检查评价中发现的问题，发动QC小组，组织再造流程，实现质量的持续改进。

表1 ISO9001与ISO9004四大过程包含工作要素

4 构建全面的质量管理体系是一个长期努力的目标

质量检查评价体系是质量管理体系的一个子系统。全面质量管理是全员、全部门、全过程、全公司的质量管理，ISO9000为在一个组织内实施全面质量管理，构建质量管理体系提供了国际标准。从质量检控逐步进入现代质量管理主流，需要十几年以至几十年时间。现在已经注意到，通过ISO9000认证的医院，持续执行文件的不多了，在条件不很具备时往往煮出的是夹生饭。利用几年时间，反复进行质量教育，具有重要意义。

我认真学习了中国质协的《全面质量管理（第三版）》教材，强调系统方法与过程方法是构建质量管理体系的基本方法[6]。质量是怎样产生的？在ISO9000—1994版中提出了“质量环”[7]，到了ISO9000—2000版，提出了 “过程模式”，在圆图中有四大过程：管理职责—资源管理—产品实现与服务提供—测量分析与改进[8]。原来的“质量环”相当于第三过程，质量检控体系相当于第四过程。质量管理体系是涉及医院全面管理的大系统。把管理职责与资源管理列入管理体系具有重要意义。例如改进护理质量，院长是第一责任人，大医院还要设护理副院长，要保证好护理人力。以为只要护理部加强检查，就能实现优质护理，就是不懂全面质量管理。

运用过程方法编写质量管理体系文件，而后按照文件进行管理，是ISO倡导的方法。要注意ISO9001与ISO9004的区别，前者是保证顾客利益的第三方认证标准，后者是一个组织进行全面管理的标准，包括成本与效益管理。只采用ISO9001是不全面的。二者的四大过程可以归纳为以下二十几个工作要素（见表1）：

以上是文件框架，也是质量管理的主要活动内容，即使不申请认证，也可以按照这个框架设计自己的质量管理。我欣赏这个框架的简约与完美。但需注意，这是一个普适化的大骨架，必须经过个性化的改造与充实，才会有用，经过多年的实践与完善，才能创建出自己的质量品牌。

有些医院在采用ISO9000后，又申请美国JCI认证。认证多元化是一个大趋势。不过，考虑到我国医院基础薄弱，还有“三个过度”造成的混乱，采用发达国家的标准为时尚早。

经过多年的学习与探索，我把当前的医院质量管理凝炼成“以安全、有效、方便、价廉为目标，构建两个管理体系”，是希望明确指导思想，有一个工作总纲，不断提高管理效率与效果，持续探索中国特色的质量之路。

[1]阎惠中.医院管理基础理论入门[M].哈尔滨:黑龙江教育出版社,1987.

[2]阎惠中.新时期医院质量管理[M].北京:中国医药科技出版社,1993.

[3]阎惠中.医院质量管理转身抓基础需要理论同行[J].中国医院,2010,14(10):15-21.

[4]阎惠中.中国特色医院质量之路[J].中国卫生质量管理,2008-2009.

[5]阎惠中.医院的“三个过度”:医改必须破解的连环节[J].中国医院，2010,14(7):19-22.

[6]戚维明.全面质量管理（第三版）[M].北京,中国科学技术出版社,2010.

[7]陈志田.质量管理和质量保证系列国家标准宣传教材[M].北京:中国计量出版社,1995.

[8]中华人民共和国标准.质量管理体系标准[M].北京:中国标准出版社,2000.