影响医患关系的医方语言的伦理问题分析——基于B市五家医院的实地调查研究

■ 王晓燕 宋晓霞 梁立智 关丽征 焦 峰

医患关系是亘古而又常新的关系，在过往的历史岁月中，虽然医患之间交往所使用的语言具体的内涵会因社会的变迁和医学的进步而发生变化，但是，由语言作为医患交往重要媒介所蕴含的“善”的韵味是不能也不应该在岁月的漂染下变得寡味。在本次现场调研中我们会发现医患双方都把医务人员的“语言不当”做为影响医患关系医方的首位因素，的确令人深思，医务人员的语言环境和医务人员的语言使用凸显了深刻的伦理问题。

1 规范伦理失却了美德伦理支持下的医患关系

中国古人云，不为良相，即为良医，认为治国和治病同出一理。但是，医务人员在职场中与患者的发生联系和关系，是一种没有“天伦”即血缘亲缘纽带联系的一种基于“诊疗”而发生的甚至是“陌生人”之间的“医伦”关系，在这种关系中，要让医务人员把“职业”升华为“天职”，视病人如亲人，它需要将道德的“他律”转变为“自律”，而这种“自律”是需要以润物细无声的滋溉对医务人员进行“美德”养成教育的。

在本次调研中，我们可以看到，被调查的医方有97%的人，患者有77.4%的人认为医务人员讲话的语气影响患者的情绪；医方有88.2%的人,患方有75.2%的人认为医务人员的表情影响患者的情绪；医方有96.3%的人,患方有54.2%的人认为医务人员的手势影响患者的情绪；等等。也就是说，医患双方都认为医务人员的“口语”或“肢体语言”即通常所讲的“服务态度”影响了医患关系。但是，我们必须看到，“态度”只是医务人员言行举止的外在表现，它要受到一个人的道德信念的支撑。在伦理学的视角上，对医务人员职场的语言表达，更多的应是关注其中的情感表达，而不仅仅只是把语言做为一种符号的使用或者说是一种对于疾病诊疗过程的准确与否的描述。因此，伦理意义上的语言表达，因其蕴含了丰富的道德情感，因此，它是一种“能动”的表达。从表面上看，医务人员的“语言”影响了医患关系的和谐，但从深层次上看，是医务人员的道德信念出现了问题从而影响了医患交往中语言的道德内涵的表达。

1.1 卫生部门更多关注规范制度建设，不同程度的忽视了医务人员道德信念的养成

回眸改革开放30多年医院的伦理道德建设，我们可以看到，伴随着社会经济的转轨，卫生行政部门和医院更多的是注重“道德规范”的建设或者是“治理”、“整顿”“纠风”的工作，从而忽视了伦理美德的建设。实际上，中国几千年家国一体的社会结构，使人的伦理道德蕴含着浓厚的“情”，认为理生于情，理寓于情。孔子讲，“仁者爱人”，就是要求通过将心比心、推己及人实现人际交往的感通共润，成人成己。而这种“情”的产生源于能否有效的造就人的道德心灵即信念，使人在选择中展示“自律”的道德魅力。当然，道德信念的形成是一个“润”的过程，它不是一蹴而就的。

可以说，改革开放以来为了与“国际”接轨，在建立健全医院规章制度的管理理念下，为医务人员制定道德规范就成为卫生行政部门关注的重点或者说也是医院的“墙面”之需，从而在“规范”上做足了文章。当然，制定必要的道德规范是必需的，但是，它必须有美德的支持。可以说，如果对规范伦理的迷恋蜕变为一种纯规则主义的偏执，成为缺少内在的“善”的动力而成为概念的堆砌，规范也就失去了“规范”的作用。

早在1988年，伴随着改革的步伐和社会热议医院“道德滑坡”、医患关系紧张，国家卫生部就颁发了《医疗卫生人员医德规范及实施办法》，明确提出了“救死扶伤，实行社会主义人道主义；尊重病人的人格与权利；文明礼貌服务；廉洁奉公；为病人保守秘密；互尊互学，团结协作；严谨求实，奋发进取”七个医德规范。[1]我们知道早在规范制定前的1987年，卫生部就颁发了《卫生部门加强社会主义精神文明建设的九点意见》的文件，文件要求“各级医疗卫生单位都要针对各自工作特点制定职业道德守则，做到院有院规，校有校规，所有所规”[2]于是，从上到下，各种关于医务人员的医德规范制定可以说多如牛毛。而今，无论走进哪一家医院，在挂号大厅、门诊大厅都可以看到悬挂着的各种规范，我们不能说这些规范不起任何作用，如“单独发放化验单”、“注射、体查保护患者隐私”等等，受到了患者的好评。但是“语言的不耐烦”、“表情冷漠”这些医患交往的重要媒介让我们看到“规范”虽然在不断出台，可是患者并没有感受到相应的道德温暖，而且“规范”的作用不大被不断增加的医患纠纷的事实所证明。

当然，伴随着医患关系的紧张，伴随着医务人员道德行为出现的问题，卫生行政部门早在1990年就成立了纠正行业不正之风办公室，并开始了20年的纠风工作，出台了一个又一个的文件和举措。基本上是从三个角度进行行风建设的。首先，抓“红包”、反“腐败”。从1992年国务院纠风办提出“纠正部门和行业不正之风，是反对腐败，加强廉政建设的一项重要内容”开始，卫生部于1993年开始在全国范围内“治理‘红包’”、2001年“整顿药品回扣”、2004年“治理开单提成、滥检查、乱收费”、2006年“反医药购销领域商业贿赂”、2007年又制定56项“党风廉政建设责任制和纠风工作任务分工”等等，任务越来越重，而不断提升的任务量也从一定侧面反映了工作成效。其次，倡导“医患沟通”、“微笑服务”。近年来，卫生行政部门在“医院管理年”活动中，又在医院中相继推出“医患沟通制”、微笑服务等等举措。再次，建立医德考核与评价制度。从1988年开始，卫生部就明确提出，“各医疗单位都应建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准及考核与评价方法可分为自我评价、社会评价、科室考核和上级考核。特别要注重社会评价，经常听取患者和社会各界的考核意见，定期或者随时进行考核，并建立医德考核档案”[3]，于是，在全国各医院普遍推行建立医务人员的医德档案工作。在不断强调对医务人员进行医德考核与评价的同时，2007年12月19日国家卫生部和国家中医药管理局联合颁发《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，文件中将考评分为4个等级：优秀，良好，一般，较差；考评分为3个步骤：自我评价、科室评价和单位评价；考评的内容为，全心全意为人民服务、为患者保密、不歧视患者、廉洁行医、因病施治等；考评与医务人员的晋职晋级、岗位聘任、绩效工资等直接挂钩。文件指出，“医务人员在医德考评中评为较差的，将受到不同程度的处罚”，[4]但是，这个文件和20年前即1988年卫生部的文件相比，缺少了医德考评的重要的不可缺失的人群－患者及家属（即1988文件所讲的“社会评价”）和“上级评价”。实际上，缺少了这两个评价特别是缺少了服务对象——患者及家属的评价，医德的考评就真的成了像媒体所讲的是“既当运动员，又当裁判员；既是考生，又是考官”，是医院自己的“自娱自乐”。

可以说，卫生行政部门和医院为了医患关系的和谐从道德的角度做了很大很多的努力，但这一切的努力基本上是停留在外在的规范和制度建设的层面上，收效不大。因为面对本次调查所显示的数据有33.4%的医务人员认为医患关系是“消费关系”或“利益对立关系”，这种认识或者说是观念的情况下通过外在的行政手段制定诸多的道德规范让医务人员的口语或者身姿语言即服务态度发生转变，从而有助于医患关系的缓解在某种程度上有点隔靴搔痒的味道。马克思所说，“道德的基础是人类精神的自律，而宗教的基础是人类精神的他律”，[5]一个人道德观念的形成虽然是由他律到自律的，但是，必须在他律和自律之间建立一个转化的桥梁，否则，他律就只会成为外在的约束而走不进医务人员的内心，就不能成为医务人员的自觉的行动。因此，医务人员的道德信念的养成是需要下“润物”和“滋溉”的功夫的，要通过美德的教育、评价与修养，让医务人员成为一个人性丰满的人，明晓患者和医者一样，也是万物之灵，也有尊严并值得尊重。

1.2 媒体更多关注医患纠纷的曝光，不同程度地忽视了道德楷模的宣传

医患关系是一种发生在互不相识却利益攸关的陌生人之间的特殊人际关系，可以说是一种敏感而又特殊的关系。从本质上说，医患之间应该是一种相互信任的关系，医患双方的任何猜忌、怀疑都会使这种关系变得脆弱不稳定并带来一定的风险性。胡锦涛总书记说过，“医患之间必须相互信任、相互支持、相互尊重，密切配合，只有在宽松的环境下，医生才敢于冒险去抢救病人，医学才能进步，人民健康才能保障。如果执业环境不好，医生怕担风险，不敢探索创新，最终受影响的还是群众健康”。“医务人员要尊重患者，理解患者，为患者着想，视病人为亲人；广大患者也要相信医务人员，尊重医生的辛勤劳动，积极配合治疗，共同战胜疾病”。他强调，要“在全社会形成尊重医学、尊重医务人员的良好社会风气”。[6]而要在全社会形成尊重医学与医生的社会风气，媒体负有重要责任。我国是历史悠久的文明古国，素称礼仪之邦，在这样的伦理道德文化氛围中，培育了一代又一代的医务人员，产生了一批杰出的道德楷模，古代有扁鹊、张仲景、董奉、孙思邈、朱丹溪、李时珍等，现代有白求恩、林巧稚、李月华等，一系列的名字折射出医德理想人格的夺目光辉，这些道德楷模或通过口口相传，或通过文章著述，或通过报刊媒体在患者心目中树立了不朽的道德丰碑。在本次调研中，我们发现，医患双方在对“影响医患关系的各方因素”的选择上出现了顺位的不同。见表1。

从表1中我们可以看到，在“医患双方对影响医患关系的各方因素评价”问题上，医方把“媒体”放在了首位因素上，而患者把“医方”放在了首位因素上。由此可见，媒体近年来的倾向于对医疗事故、医患纠纷的曝光和连篇累牍的报道，对医务人员情感、尊严、形象的伤害和对患者的影响。本次调查中只有不到1/10的患者认为医患关系是一种“信任托付关系”，就说明患者中有相当比例的人不信任医务人员。实际上，医患之间本是为了医治疾病、寻求健康而在医院这个人道的场所相遇并形成诊疗关系，恶化医患关系对于患者来说绝不是一件好事，相互猜忌甚至对立的医患关系最终受害的还是患者。因此，媒体应该积极承担自己的“无冕之王”的责任，积极歌颂白衣天使的高尚品德和奉献精神，增强患者对于医务人员的信任，为医患关系的缓解推波助澜。

2 交往伦理偏离了医患均为主体认识下的医患关系

交往是指在社会生活中，至少两个交往主体之间以物或语言符号为媒介发生和进行的各种相互作用活动。换言之，交往就是主体间的相互交流、相互沟通、相互理解、相互合作。而交往的伦理内涵主要是交往以语言为媒介，在相互尊重的基础上所进行的情感沟通与理性共识。[7]医患交往中的伦理亦如此。它通过医患之间在相互尊重和人格平等的基础上，围绕诊疗这个医患的基本关系，进行主体间的交谈与沟通，从而实现理解与共识，促进医患关系的和谐。因此，医患双方不应是医者做为主体与患者做为客体进行交往，如果只是把患者做为客体，那必然会导致在诊疗过程中的“只见病不见人”，医患交往是人与人的交往，不是人与病的交往，不能把患者只看作是疾病的载体。在本次调研中，我们发现，虽然在调查中的问及“当患者期望的诊疗方案与医生的选择不一致时，医患双方的做法”时，有66.7%的医方和82.7%的患方认为“医患商量，但是最终由医生决定；有27.8%的医方和8.8%的患方认为“医患商量，但是最终由患者决定”，但是，这并不表明医患关系是主体（医方）与主体（患方）的关系。见表2。

实际上，医患之间的这种通过语言的交流与选择背后有其不同的潜在背景和基础。患者因医院环境的陌生、医学知识的相对欠缺、维权意识的增强和医者因工作繁忙、诊疗更多仰赖“器”，都使得医患之间做为主体的交往出现“雾里看花”的现象，使医患之间不是两个主体而是主体（医生）和客体（患者）的交往，从而影响医患关系的和谐。

表1 医患双方对影响医患关系的各方因素评价

表2 当患者期望的诊疗方案与医生的选择不一致时，医患双方的做法

表3 希望就医时遇到的医生所具备的特质

表4 医务人员的表情应遵循的原则

表5 医患双方对医生是否主动征询患者诊疗意见的评价

2.1 从患者希望医生有个“好态度”，可以看出患者还是处于“被看病”的地位

医院是救死扶伤的场所，对于B市的三级甲等医院来说，患者是带着别无选择前来医治的。因为，由于目前优质医疗资源的匮乏，首都的三级甲等医院是患者特别是重病患者的希望之选；另外，医院、医生拥有的资源、专业技术，都会使有病“求医”之人，在希望中怀有不安，患者在医患关系之中处于“被看病”地位。在访谈中，有的患者就说，“我现在求人家给我看病，只希望给我好好看病，让领导（指医生）能关心我们，更人性化一点，领导应该关心这些不幸的人，我国的人性关怀比较低，即使有意见我也不会反映”。在访谈中，在问及“希望就医时遇到的医生所具备的特质”问题时，25名被访谈的患者把“医术高超”、“和蔼可亲”、“平易近人”放在第一、第二、第三的位置上。见表3。

从以上我们可以看到，患者走进医院，身体因患有种种不适而心情忐忑，在一个陌生的环境之中寻医问药，他们除了希望医生能够帮助他们解除病痛，还希望医生对他们有一个好态度，以使心灵获得慰藉。在问及患者“医务人员的表情”时，患者把“关怀”和“亲切”排在第一和第二的位置。见表4。

在医务人员与患者语言沟通中，患者认为“医生的语调以患者能听见为宜，语气应该和蔼可亲",可以说，医患交往中，患者的要求并不过分。在调研中，在问及“医生是否主动征询患者诊疗意见”时，医患双方都有1/3以上的人认为“一般”。见表5。

在访谈中，10名被访的医生中有8人认为临床上确实存在医务人员对患者关心不够的情况，而且绝大多数的医务人员认为，“工作量太大而没有时间向每一个患者详细解释”，“患者的医学知识有限，有些患者本身很刁蛮，加上两方的交流习惯不同都会影响解释病情的效果”，而被访谈的患者除了认同医生工作量大没时间向每一个患者解释外，但同时也认为，“有时医生不愿意为患者过多解释，不全是因为忙”，“医生工作时态度和心情不佳，没耐心解释”。患者来医院就医，是为了解除病痛而不是来闹事的，他们渴望与医生多交流，希望医生多看他们一眼，多跟他们进行主体间的交流。所以，近年来，医院虽然都推出检查单单独发放、查体时的隐私保护等等措施，但从伦理学上说，还停留在外部上或者说是他律上，对于真正实现医患之间以平等主体的伦理交往还有相当的距离。

2.2 从医方为患者诊治中的“器物”依赖，可以看出医方还是持有“看病人”的观念

林语堂在《吾国吾民》中说过，“在一个西方人，一个说法只须合于健全的逻辑的，他便认为是已很充足。但在一个中国人，则一个说法虽然在逻辑上已是很对的，他也还不肯认为充足，而同时还必须求其近于人情。‘近情’在实际上比合于逻辑更为所重视”中国人在判断某论点正确与否时，并不仅仅诉诸道理，也诉诸人情”。[8]的确，中国人在使用语言进行交流时，更多关注的是语用学而不是语义学，这是因为，在漫长的以血缘宗亲为核心的文化土壤滋溉下，中国人的语言使用与人伦关系密切相联，在这样的文化氛围中，注重语言表达中间的“将心比心”、“推己及人”。因此，语言使用达到的情理交融，是语言做为符号和媒介成为人与人、人与社会良好交往的必然要求。在医患交往中要实现良好的语言沟通，就要求医患之间不是主体（医生）在与客体（患者）交往时掌握一点沟通技巧而能奏效的，它必须是医患双方共同做为主体间的相互契合和相互理解。

但是，目前医院中存在的主体（医生）与客体（患者）的这种交往的现实，是两点原因导致的医患关系不能实现主体间的交往。第一，西方医学在不断渗入并且成为中国医学的主流的同时，在医院特别是城市中的大医院，以实验医学为基础的西方医学即注重临床检查、化验等等以“器”为医患交往重要媒介也深深的影响了这种教育模式下培养的医生的观念，在这样的观念支配下，患者自我感觉到的症状不再是医生关注的重点，医生往往会自觉不自觉的要求患者服从“临床路径”的指导，“遵照医嘱”看病治疗，在医患关系紧张的今天，实际上医生的这种主体地位和患者的客体地位并没有改变。第二，城市中大医院的医患关系，是一种无论医还是患都发生了“生活空间”与“医疗空间”隔绝的关系，对医生来说，他面对的患者与他没有血缘亲缘关系，患者只是他做为医生工作的服务对象；对患者来讲，医生是个陌生人，医院是个陌生的环境，离开了家人和家庭环境，只因为病痛而到医院这个特别的场所寻医问药，面对着掌握诊疗主动权的医生，很难与医生去争取应有的平等主体地位。而医患这种不对等的交往，又由于“器”的介入，使医患间的不信任在增强，并由此导致医方的“自我保护”也在增强。

在本次调查中，医方有76%的人“医务人员缺乏法律意识”即自我保护意识差是影响医患关系的重要因素；也正因为医方有戒备心理，所以在问及“与患者交流时的口语原则”时，医方有高达86%的人把“慎言守密原则”放在重要的位置。这说明在医生那里，由于患者对医方的不信任和维权意识的增强，医生的“自我保护”意识也在增强。在深入访谈中，就有医生说，“现在的法律对医生的保护不足，让患者选择治疗方案既有利于医生，又有利于患者”，“现在受外界环境影响，比如举证倒置，有些医生出于自我保护会让患者做选择”。这也说明，医生还没有真正把患者作为“主体”进行交往，而更多的是“自我保护”，而医院的工作是“看病人”。真正实现医患双方以平等主体之间的交往还有很大的努力空间。

[1]杜金香,王晓燕.医学伦理学教程[M],北京：科学出版社,1998:234.

[2]卫生部,国家中医药管理局.卫生部门加强社会主义精神文明建设的九点意见 [S],1989-02-14.

[3]卫生部.医务人员医德规范及实施办法 [S], 1988-12-15

[4]卫生部,中医药局.关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行） [S],2007-12-07

[5]马克思.评普鲁士最近的书报检查令,马克思恩格斯全集(第1卷) [M],北京:人民出版社,1979:15.

[6]胡锦涛.2006年10月23日在中央政治局第35次集体学习会上的讲话[EB/OL].中国政府新闻网.http://gov.peopie.com.cn.2007-01-31.

[7]汪怀君.人伦传统与交往伦理[M],济南:山东大学出版社,2007:23.

[8]林语堂.生活的艺术[M],北京:华艺出版社,2001:398.