现行医疗服务协议书谈判机制的完善

■ 张 群 张 蘅 韩全意

1 资料与方法

1.1 资料

医保分会调集了28份省会城市医疗保险局、医疗保险管理中心与当地三甲医院所签定的2010年度医疗服务协议书为样本。

1.2 方法

本文数据主要来源于全国28份省会城市三甲医院与当地医疗保险局、医疗保险管理中心签定的医疗服务协议书，主要运用深入访谈、描述性统计方法进行分析，通过EPIDA3.1数据录入，SPSS2.0整理分析。

2 结果

2.1 甲乙双方共同执行的条款

在绝大部分协议书中，第一条：“甲乙双方应认真执行贯彻国家、省的有关规定及当地政府相关政策。”第二条：“甲乙双方应教育参保人和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违法行为。”其中第一条的内容在27份协议书中都有表述，占总数的96.43％，天津市制定的协议书分别列出甲方的责任和乙方的责任，更为合理。

第二条内容在有的协议书中有表述，也有没有表述的。协议书是属于合同范畴，签订的原则应是平等互惠、共同遵守、相互监督。目前协议书中对乙方要求的条款居多，对甲方的要求遵照执行的条款太少，这就造成甲乙双方的不平等，签订协议书的不平等在执行过程中就会出现偏差和为争取平等所采取的不正当措施。平等协商，自愿签订协议书是实现医保管理共赢的最佳途径。

2.2 甲方查实乙方违约的处理

各地区医保经办单位都制定了医疗机构医保管理考核办法或考核标准，这对加强医保基金安全、规范医疗行为、控制不合理检查、不合理用药以及医患联手骗取医保基金管理十分必要。在协议书中有明确的扣分条款表述，但在实际执行中反映最多的问题是医保经办机构检查人员业务素质和医疗知识水平参差不齐，以查代罚行为过多，没有事前告知和事后申诉的程序，查处问题以扣分为准，这就造成乙方被动接受检查。沈阳市医疗保险管理中心协议书第五条第八款“甲方对乙方日常检查时，至少两人以上，并出示有效证件。要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私利，自觉接受乙方的监督。”这一条款受到医院医保管理人员的称赞。考核抽查的目的是促进医院不断纠正过错提高管理质量和持续改进，甲方应通过考核检查帮助医院查找过错的原因，提出解决的办法，一味扣分罚款不利于问题的解决和矛盾的化解。

成都市医疗保险管理局制订的协议书第二十条、重庆市医疗保险管理中心协议书第十四条“甲方审核住院费用后查出乙方有违反本协议的费用时，应及时通知乙方，乙方若有异议应在接到通知后5个工作日内到甲方提出申诉和举证说明，并提供相应的病历检查（甲方对抽查的病历承担保密责任），经甲方复核认可，可予以更正。乙方如在5个工作日内不进行申诉视为认可违规扣款。”重庆市医疗保险管理中心协议书第十六条：“甲方对符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，必须按规定及时向乙方拨付。”这些条体现出人性化管理的愿景，既有事前告知和事后申诉的程序，也符合合同属性的要求，遵循了平等合作的原则。

2.3 乙方自费占医疗总费比例

在医疗服务协议管理中，患者自费比例条款中各地区要求不尽相同。共有15个地区有明确要求，占53.57％，13个地区在定点协议管理中没有要求。自费比例制定最高如广州市要求，人次平均自费率，肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种为20％；银川市则要求三级医疗机构自费比例为20％，这是较为科学合理的。西安市则要求药品自费比例为4％是否过低可以通过谈判来确定。患者自费比例的商定还要考虑患者病情严重程度和临床治疗必需等因素。患者自费比例管理各地区在照顾患者经济承受能力的同时，也要防止侵占和浪费医保基金的倾向。全民医保制度的建立不是看病吃药不要钱，吃大锅药。医疗保险规则要求个人必需负担一部分费用，而不是参加医保后看病吃药就不要钱了。新闻宣传有时夸大了医保制度的作用，误导老百姓，参加医保后就得全额报销。要让患者知道参保后看病吃药也是要个人负担一定比例费用，要珍惜医保基金，而不能侵占和浪费医保基金。要坚持费用分担机制，没有费用分担机制，就没有节约，就形不成费用节约意识。否则就会使一人看病全家吃药、不看白不看、不吃白不吃的现象成风。根据国际经验，医疗费用的自付比例一般在20％～30％之间，过高了个人负担重，过低了不能形成节约意识［1］。

2.4 甲方每月扣留乙方保证金比例

从各地区医疗服务协议书分析可以看出，有18个地区有甲方每月扣留乙方保证金比例占64.29％，有10个地区没有扣留保证金条款占35.71％。商洛市社会保障事业管理局协议书第三十五条：“甲方依据协议内容，每年度末组织相关管理人员对乙方年度服务情况进行考核，并依据考核结果兑付所扣10％的服务质量保证金。”返还标准为考核得分90分以上（含90分）100％返还，80～90分返还90％，70～90分返还70％，60～70分返还50％，考核得分60分以下全部扣除。保证金的制定是当初经办机构在实施定点医疗机构管理时，为规范医疗机构的医疗服务行为，保证医保基金安全运行，防止基金透支是必要的。但随着时间的迁移，服务协议书管理的不断完善和规范，甲方扣留乙方保证金的条款比例到底是多少合适？是否取消扣留保证金的条款？是医疗服务协议书谈判的最为重要的内容。甲方扣留乙方保证金是一种管理手段，可以说是强制性行政手段，对医疗机制可以起到强制管理的目的。但效果如何评估，把管理的责任完全压给医院，会造成医院流动资金的巨大压力，实践中越是医疗业务能力强，业务量大的医院，压力就越大。如三甲医院每月医保费用为1000万，以违约就扣10％计算，就是100万，而这100万是真金白银纯收入。以药品收入加成15％计算，相当于这所医院每月就要多卖出1000万的药品。而且扣留保证金并没有规定要一定返还给乙方，扣留保证金的去向和用途甲方也没有明确规定。医疗服务协议管理应当执行人力资源和社会保障部［2010］9号《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》文件［2］，“建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制。”从制度上加强对医疗行为的科学管理。

2.5 甲乙双方都应加强法律意识

协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。19个地区服务协议书中有明确条款占67.86％，9个地区服务协议书中没有明确条款占32.14％。服务协议书既然归属合同的范畴，甲、乙双方都有权维护自身的合法权益，发生争议时都有权依法向同级人社行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。这个权利不单是乙方独享而是甲乙双方共享。乙方拒不执行协议条款，甲方有权依法维护自身的权益和利益。但在实践中，甲、乙双方都未拿起法律武器维权自律，而是采取找熟人、拉关系或采取硬碰硬等方式来解决争议。法律意识淡薄，维权能力不强。增强依法办事的意识，维护双方的合法权益也是服务协议书谈判的内容之一。

2.6 甲乙双方应承担的义务和责任

在服务协议书单独明确甲方权利义务、乙方权利义务的条款有8个地区占28.57％。这样分开明确甲、乙各方的权利义务的条款，符合合同的书写规范，体现平等互利的原则，是医疗服务协议管理的一大进步，也为完善医疗服务协议书的谈判机制打下好的基础。武汉市医疗保险中心是唯一在协议书中体现甲方承担相应责任的经办单位。

该协议书第三十二条规定：“甲方应从每月11日起向乙方办理结算费用拨付手续（节假日顺延），未按规定完成费用审核拨付，给乙方造成损失的，由甲方承担相应责任。”

第四十条 “甲方违反社会保险医疗服务管理规定和本协议约定给乙方造成损失的，由甲方承担相应责任；乙方违反社会保险医疗服务管理规定和本协议约定给甲方造成损失的，由乙方承担相关责任；由于系统故障造成数据和基础资料缺失，影响到费用结算的，由甲、乙双方协商解决。”

第四十二条 “甲方主动接受乙方的监督，搞好行风建设，提供优质服务，对多次受到乙方投诉的工作人员进行批评教育，情节严重一经查实的，依法依纪给予处理。”

从上述条款中可以看到武汉市医疗保险中心制定的协议书体现了甲乙双方平等、公开、公平的原则，并且甲方勇于承担责任，同时主动接受乙方和社会的监督，这一举措和制度应该作为示范样本在全国推广，如果全国的医疗服务协议书都能按照这个样本执行，就能够达到构建和谐医保的预期目标；就能够营造经办单位和医疗机构互相支持、友好合作、共同发展的良好氛围；就能够为广大保民提供优质服务，让医保政策的成果与人民群众共享。

现对28个省市的定点医疗机构服务协议内容进行分析、总结，详见表1、2。

表1 定点医疗机构服务协议条款情况统计

表2 28省市服务协议中涉及条款情况统计表

3 定点医疗协议书谈判机制的建议

3.1 遵循平等、诚信、互相监督原则

服务协议书的属性是合同，它以国家医保政策和地方政府法规政策为蓝本，服务协议书条款的内容和签定要求甲乙双方平等协商。目前协议书条款对医院要求多，对经办机构责权利要求少。谈判不仅是一个很好的利益协调机制，也是平等协商的良好心态。平等是一种凝聚力，是甲乙双方相互信任、携手合作的基础，平等协商既是谈判各方都必然遵循的原则，也是利益各方达到为保民提供优质服务的美好愿景。

3.2 履行诚实守信原则

诚信是指能够认真履行双方约定的事情而取得的信任。诚信是一种不需要提供物质保证的软约束，而对于讲诚信的谈判各方，它比任何刚性约束更为珍贵，在经济社会发展和构建和谐社会中，诚实守信是无价之宝。诚信是一个人、一个单位、一项事业的生命，不讲诚实守信无异于失去了生命的价值和被世人所抛弃，就不可能在社会生活中得到尊重和尊严。服务协议书中所签定的条款，甲乙双方都应该严格执行，但在实际执行中，双方都有问题。

3.3 加强法律意识

医疗服务书的政策依据有国家政策，协议书的争议处理或仲裁有《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》等法律文件。实践中医院医保管理工作者并没有很好地学习和运用国家法律和医保政策，遇到不合理情况或发生争议时，也不会用法律武器保护自己，而是靠找熟人、拉关系或硬碰硬来解决问题。在执行服务协议书时甲乙双方都要严格遵守国家法律，营造学法、懂法、遵法、用法的良好氛围。

3.4 提高谈判技巧和谈判能力

谈判机制在我国还是新生事物，无论是医保经办机构还是医院都不熟悉，甚至出现不敢谈、不会谈、不习惯谈。不敢谈是自身医保政策、法律知识、专业知识和技巧不完备、不理解、不掌握，不能做到运用起来得心应手。在谈判技巧中有效的沟通最为重要。要克服不想谈、不敢谈的心理障碍，学习相关知识，在谈判中学习谈判，在实践中不断升华，要从观念上认识到提高谈判能力是一个理论知识和人文知识、实践经验和操作技能积累的过程。只有刻苦学习、勇于实践、不断总结，就能够提升谈判能力和技巧，就能够胜任这项工作。各级医保管理工作者都要把谈判机制建设作为提升自身能力、提高医保管理水平、促进全民医保制度可持续发展的一项重要内容抓好、抓实、抓出成效。

3.5 发挥医院医保分会作用

鉴于上文中描述的现状，我们积极呼吁各省（区、市）医院医保分会代表医院与经办机构进行谈判。在充分调研的基础上，根据医院发展的现状，结合当地经济发展趋势、疾病诊治的变化、医疗新技术的应用，实事求是地向当地医保经办机构提出自己的主张，反映医院的诉求。如医保费用预留金（保证金）的额度，目前陕西省西安市最少为5％。返款时间、拒付争议、双方的权责利等内容都可以谈判。经办机构也可对医务人员的医保违规行为提高到法律追究的高度。没有成立医保分会地区的医院也要积极主动与经办单位进行谈判。只要遵循依法协商、平等合作、诚实守信的原则，会达到谈判预期的效果。

3.6 完善考核评价体系和标准

各地区医保经办机构对医院医保管理都有考核标准，尽管考核标准有这样和那样的不足和缺陷，但总是有考核内容和惩罚措施。而医保经办机构工作考核标准和内容也应该向社会公开，最低限度也应该接受医院和参保人员的监督。

3.7 政府作为第三方仲裁机构的作用

医保费用拒付是医院医保管理最难解决的问题。能否借鉴台湾地区健保局的作法，发生医保纠纷或争议时，由医保仲裁委员会进行仲裁解决，仲裁结果不服才可向法院提请诉讼。台湾保健局仲裁委员会由社会名流、律师、医师、民众代表组成。大陆是否也可请人大代表、政协委员、律师、医师、官员、保民代表组成仲裁委员会进行仲裁，目的就是找到适合国情的解决医保争议的出口和有效途径。

3.8 做好谈判机制的基础调研和宣传引导工作

既然党中央国务院已明确提出探索和建立谈判机制，我们就应当积极响应，以实际行动来落实和完善这项艰巨而光荣的任务。社保中心能否设立这一课题，双方进行基础数据的调查研究，用数据和事实作为支撑，找出共性的问题和特殊问题的解决办法，使之服务协议书内容更趋合理合法、科学有效、考核严谨、便于操作。同时，还要做好宣传引导工作，教育双方的工作人员保持良好的心态和期望值。谈判不是谁输谁赢、谁胜谁败、谁强谁弱的问题，而是要达到合作共赢、共同发展的最佳目标。

3.9 制定全国统一的医疗服务协议书标准制式

签于服务协议书内容、格式、文字表述不统一、不规范的现状，人社部社会保险事业管理中心应制定全国统一的服务协议书标准制式（因各地经济状况不同，报销比例、自费比例等不同，但可将协议书内容等作统一要求，具体的数额由当地主管部门决定）。即使全国不能统一，最起码也要求各省（市、区）统一制式，使服务协议书从内容、格式、文字表述符合合同的书写要求，使服务协议书管理走向规范化、标准化、科学化的轨道。

3.10 服务协议书的谈判机制渐次推进

目前，一些单位和地方对探索建立谈判机制表现出积极的态度和高涨的热性，但从实际操作来看，还有相当大的差距。当前，要防止有些单位和媒体不讲客观条件和具体情况一哄而上，给医疗保险制度的可持续发展带来不利影响。对少数单位和地方的探索，一要热情帮助，二要冷静分析，三要规范指导，沿着正确的方向在正确轨道上积累经验，减少盲动和冒进。

［1］何平.积极探索建立医保谈判机制［J］.中国医疗保险，2009（12）：5.

［2］王东进.走进陕西神木静观“免费医疗”［J］.中国医疗保险，2010（9）：7-10.

张群：卫生部北京医院医疗保险办公室主任，副研究员。

E-mail：bjyy999@sina.com