椎弓根钉棒系统固定治疗胸腰椎骨折疗效观察

宋庆伟，纪树青，岳志丰

(北京市平谷区中医院，北京101200)

胸腰椎骨折是临床多见病，多由严重创伤所致，部分骨折伴有脊髓损伤，可造成神经损伤，甚至引起截瘫，严重影响伤者的生存质量。内固定技术的发展为胸腰椎骨折治疗提供了很好的选择［1］。本研究观察记录了使用后路短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折患者的各项临床指标，获得较好的临床效果。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析的50例患者由我院2007年3月～2010年6月收治，均采用椎弓根钉棒系统内固定治疗，男31例、女19例，年龄27～78(43.2±8.4)岁，高空坠落伤12例、车祸伤31例、重物砸伤7例。骨折损伤类型为爆裂性骨折35例，骨折脱位5例，压缩性骨折10例。骨折部位为T116例，T128例，L121例，L215例。骨折受伤距手术时间6 h～10 d(72±11)h。所有患者术前均进行常规摄胸腰椎X线片及CT检查，必要时行MRI检查。

1.2 治疗方法 将患者全麻后，取俯卧位，垫高胸廓与骨盆，使腹部悬空，以伤椎为中心取后正中切口，暴露伤椎及上下椎体至两侧小关节突，X线片直视下，多以固定椎的上关节突外缘垂直延长线与横突中点水平线交点为进钉点，置入椎弓根螺钉，达到位置满意无偏移后，安装短节段钉棒系统复位装置，若是压缩性骨折，先撑开，使其伸展，恢复伤椎解剖位置;若是爆裂型骨折患者及合并神经损伤的骨折、脱位，切除全椎板减压后复位;若是骨折脱位型患者，通过撬拨复位反跳的小关节，然后按压缩型骨折固定的顺序进行复位固定。椎弓根螺钉选择:T11～T12选择6.0 mm×35 mm～6.0 mm×40 mm螺钉，L1～L2选择6.5 ml×40 mm螺钉，将相应的纵向连接杆预弯后，植入螺钉U型槽，按生理弯曲旋棒，安装螺母及保险帽，直视下撑开复位，所有病例均实施小关节突间融合或椎板横突融合处理。创面行彻底止血，使用双氧水、生理盐水冲洗清理，逐层关闭切口，常规留置引流管接负压引流袋。术后行止血、脱水、防止感染等治疗，1～2 d可拔除引流管，卧床休息4～6周，术后1、2、3个月每月摄片1次，以后3～6个月摄片1次，观察患者植骨融合情况和矫形丢失情况。

1.3 观察指标 比较手术前后受伤椎体前后缘高度变化、Cobb’s角矫正情况、椎管截面积改善情况，手术前后神经功能分级标准依据Frankel划分，损伤程度自A级至E级逐渐减轻。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，计数资料以率表示，采用t检验和z检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 观察指标比较 见表1。

表1 手术前后伤椎观察指标比较(±s)

表1 手术前后伤椎观察指标比较(±s)

注:与术前比较，P＜0.01

观察项目 术前 术后椎体前缘高度(%) 49.8±12.6 95.7±11.4*椎体后缘高度(%) 71.9±5.3 97.9±6.3*椎管截面积(%) 43.1±7.2 93.7±5.8*Cobb’s角(°) 29.8±4.7 6.3±3.1*

2.2 神经功能恢复情况 术前神经功能损伤Frankel分级A级1例，B级4例，C级8例，D级16例，E级21例;术后A级0例，B级3例，C级4例，D级12例，E级31例。手术前后有统计学差异(P＜0.01)。

2.3 其他 MRI、CT比较，术前存在明显椎管变形、阻塞、硬膜囊受压和脊髓信号异常，术后基本解除。随访期间发现仅有1例椎弓根螺钉松动，其余均正常。术后10个月时全部植骨部位均已骨性融合，没有一例出现神经症状加重，腰背部疼痛的患者均获得不同程度改善。

3 讨论

胸腰椎骨折会导致椎体内的骨小梁结构被压缩破坏缩短，形成后凸畸形，对于爆裂型骨折等严重的骨折患者，往往引起终板破裂，出现伤椎高度的丢失［2，3］。胸腰椎骨折治疗的原则应以遵循缓解或解除椎管前方的压力为主，准确复位，牢固固定。随着内固定技术的发展，胸腰椎骨折的治疗效果有了明显提高，短节段钉棒内固定系统的复位原理是根据脊柱的前后纵韧带和纤维环的牵张生理特点，利用固定器力量重新使椎管内和椎体前缘的骨折块复位，从而缓解或完全解除骨块对脊髓的压迫，达到椎管内间接减压的目的［4，5］。本研究结果表明，后路椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折后，伤椎前缘高度、后缘高度、椎管截面积均明显增加，Cobb’s角减小，神经功能改善良好，提高患者生活的自理能力和工作能力。孙峰等进行钉棒系统与AF在治疗胸腰椎骨折中的效果对比，结果显示，单纯应用后路间接复位技术治疗严重的胸腰椎骨折具有一定的可行性，且操作简单，对后柱不会造成进一步损伤，符合生物学固定原则。单节段最好选用AF，多节段或跳跃骨折选用钉棒系统是比较符合生物力学要求的［6］。使用的椎弓根短节段固定系统治疗脊柱骨折，近期效果较好，能达到良好的复位与坚强的固定，但伤椎及其上下间隙的负重能力不再具备，通过后路内固定器传导来载荷，因此只有长期的固定伤椎愈合，才能使伤椎替代固定物承担载荷，这说明任何坚强的内固定都不能代替骨性融合，因此融合处理非常关键［7，8］。椎弓根螺钉系统通过坚强的内固定可以矫正畸形和维持集中的三维位置，同时融合节段最短，最大限度的保留运动性能。内固定失败，其关键因素是骨折部位融合不够，形成假关节，导致了术后内固定长期承受人体的大部分载荷所致。随访过程中，经椎弓根钉棒系统固定治疗及小关节突间融合或椎板横突融合处理的患者获得较好的远期效果，没有出现或仅为轻微腰背部疼痛，有1例椎弓根螺钉松动，其余稳定性好。

综上所述，应用椎弓根钉棒系统后路复位固定胸腰椎骨折具有以下优点:①采用三柱固定，固定效果好;②固定节段短，最大限度保留脊髓运动功能，运动功能恢复快;③通过撑开起到间接复位、减压的作用;④可经椎弓根或后外侧直接减压;⑤可行后外侧植骨融合;⑥具有创伤小、出血少、易拆除、易控制和固定稳定的特点。

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