直肠癌术后放疗靶区勾划的临床研究

钟小军，黎军和，彭小东，王仁本

(1南昌大学第一附属医院，南昌330006;2山东省肿瘤防治研究院)

目前，直肠癌放疗靶区定义的依据大都来自对手术资料及术后病理的回顾性分析，而对于术后复发和淋巴结转移部位的研究尚不多见。本研究回顾了2005年1月以来直肠癌根治术后失败的病例，找出临床上最常见的复发区域和淋巴结转移部位，作为直肠癌辅助放射治疗应覆盖的范围，指导靶区勾画。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取自2005年1月以来的直肠癌手术后复发病例191例，其中男103例、女88例，年龄30～81岁、中位年龄53岁。患者均接受TME手术治疗，其中Miles术式111例、Dixon术式77例、Hartmann术式3例。所有病例病理诊断明确，其中管状腺癌153例、其他38例。手术时肿瘤分期T2者29例、T3者145例、T4者17例;淋巴结转移分期N0者67例、N1者88例、N2者36例;手术时所有患者均无远处转移。所有病例在首次复发时均未接受过盆腔放疗。

1.2 图形采集 191例直肠癌术后患者的图像均运用西门子公司生产的Sensation 16排螺旋CT机以层厚5 mm采集，扫描工作条件:120 kV、160 mA，W=300、C=35 或 W=220、C=40。由 2 名肿瘤科医师和1名放射科医师共同进行阅片，复核复发或淋巴结转移部位。

1.3 解剖区域划分 将盆腔局部复发区域分为直肠系膜周围区(MS)、盆后区即骶前区(PPS)、盆侧区(LPS)、下盆区即会阴区(IPS)和前盆区(APS)，以及瘤床(吻合口)(AS)。将淋巴结区域定义为直肠系膜周围淋巴结(MRN)、骶前区淋巴结(PSN)、腹腔血管周围淋巴结(PAN)、髂总血管周围淋巴结(CIN)、髂内血管周围淋巴结(IIN)、髂外血管周围淋巴结(EIN)和腹股沟淋巴结(IN)。

1.4 局部复发和区域淋巴结转移定义［1］局部复发定义为所有不能用正常组织或术后改变来解释的浸润性或不对称的软组织块影，或者是与术前或术后老片相比进行性增大的团块。区域淋巴结转移定义为直肠系膜周围淋巴结＞0.5 cm者;腹股沟浅淋巴结＞1.0 cm或＞0.5 cm但临床触诊检查阳性者;其余部位淋巴结＞1.0 cm者。若患者有两处或两处以上复发或转移部位，分别按不同部位进行统计。

1.5 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件进行分析，率的比较采用χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 盆腔复发部位的分布 MS占47.6%、AS占45.5%、PPS 占23.6%、IPS 占22%、APS 占17.8%、LPS占4.2%。2处及2处以上复发者53例，占27.7%。

2.2 转移淋巴结的分布 区域淋巴结转移者比局部复发者少，各部位淋巴结阳性率均小于25%，由多到少依次为 EIN 21.5%、PAN 18.8%、IIN 9.9%、CIN 8.9%、MRN 8.9%、PSN 4.7% 及 IN 4.7%。2处及2处以上转移者33例，占17.3%。

2.3 原发肿瘤下缘位置及手术方式与复发转移部位的关系 见表1。

表1 原发肿瘤下缘位置及手术方式与复发转移部位的关系［例(%)］

3 讨论

传统放疗的照射范围包括瘤床(吻合口)、直肠系膜区、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和(或)坐骨直肠窝以及会阴手术疤痕(Miles术后)［2］。Roels等［1］综合分析了 17 篇直肠癌术后复发部位的文章，将盆腔分为 MS、PPS、LPS、IPS和APS，认为直肠癌术后常见的局部复发部位为MS(占 87%)，其余为 PPS(49%)、LPS(21%)、IPS(12%)和APS(17%);最常见的区域淋巴结复发部位为MRN(46%)、直肠上动脉/肠系膜下动脉周围淋巴结(28%)、盆侧区淋巴结(13%)、EIN(4%)和IN(1%)。我们的资料同样显示，直肠癌最主要的局部区域失败部位为 MS、PPS及IPS。其中，MRN转移率为8.9%，相对其他文献报道较低，但MS及MRN两个分区在解剖上标定的是统一范畴，我们将CT影像中所见的直肠系膜周围较为不规则的或多发的软组织块影归入MS区域复发，不再在MRN转移患者中描述，而其中常有转移淋巴结的存在。入组患者中发生在MS和(或)MRN的总例数为108例，占入组患者总数的56.5%，已超过半数。因此我们同样认为，无论接受哪种手术方式治疗，放疗部位都应包括肿瘤、MS和PPS。

从分组资料数据来看，原发肿瘤下缘距肛缘不超过6 cm或接受Miles手术者IPS复发的几率要明显高于原发肿瘤下缘距肛缘＞6 cm或接受Dixon手术治疗者。因此，当肿瘤位于距肛门≤6 cm时或进行了Miles手术后，则必须将IPS即坐骨直肠窝/肛门括约肌包括在放疗野内。当肿瘤位于高位时，下界可适当上提，不必包括全部的坐骨直肠窝。

关于放疗野的上界，Syk等［3］发现所有患者的复发部位全部位于盆腔的下3/4，其中2/3复发发生在盆腔下半部分，且与是否接受过术前放疗无关，因此建议放疗野上界应较传统设计下移。而Das等［4］发现放疗野上界低于骶髂关节上缘的病例中有7%盆腔上部野内复发，因此认为放疗野上界不应过低。我们的研究中，最常见的淋巴结转移部位为髂血管周围淋巴结，其中EIN占21.5%、IIN占9.9%、CIN占8.9%，2处及2处以上部位转移者多见。可见，沿盆腔血管向上走行淋巴结转移几率明显下降，至髂总血管周围转移几率已降至10%以下，预防照射的意义逐步下降。放疗野上界放在腰5骶1椎体间隙水平已经能够包括绝大部分髂血管周围淋巴结，且小肠受照剂量更易于控制，是较为理想的设计方案。

传统放疗均将髂外血管周围淋巴区域置于放射野外，而我们的研究资料显示，EIN转移几率为21.5%。继续将EIN按其与髂外动静脉的关系划分:动静脉外侧和前方为外侧组、动静脉之间为中间组、动静脉后方为内侧组。可以发现，32例转移部位为内侧组，伴或不伴中间组转移，占EIN转移者的78%、所有患者的16.8%;仅2例为单纯外侧组转移，仅占EIN转移者的4.9%、全组患者的1%。放疗靶区如果包括整个EIN引流区域，则膀胱、股骨头和小肠受照剂量明显提高，不利于计划设计，因此我们建议仅将EIN内侧组包括在常规放疗野内，放射野前界以髂外静脉后方为宜。

［1］Roels S，Duthoy W，Haustermans K，et al.Definition and delineation of the clinical target volume for rectal cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(4):1129-1142.

［2］殷蔚伯，于子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.中国协和医科大学出版社出版，2008:872-878.

［3］Syk E，Torkzad MR，Blomqvist L，et al.Local recurrence in rectal cancer:anatomic localization and effect on radiation target［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，72(3):658-664.

［4］Das P，Bhatia S，Eng C，et al.Predictors and patterns of recurrence after definitive chemoradiation for anal cancer［J］.Int J Radiation Oncology Biol Phys，2007，68(3):794-800.