瑞芬太尼控制性降压对老年患者术后认知功能的影响

朱涤非，李朝明，董蜀华

(成都医学院第一附属医院，成都 610500)

术后认知功能障碍(POCD)指患者在麻醉术后出现的一种中枢神经系统(CNS)并发症，其临床表现为认知能力减退、焦虑、记忆受损、语言理解能力和社会融合能力减退[1]。POCD的发病机制尚不明确，可能与年龄、麻醉药物、方法及术后并发症有关[2]。控制性降压可减少术中失血，改善术野条件，减少输血，使手术期的安全性增加[3]。但有学者认为控制性降压可增加术后 POCD的发生率。2007～2009年，我们对 50例老年患者术中使用瑞芬太尼控制性降压，探讨其对老年患者 POCD的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行全髋置换或经后路椎体内固定手术老年患者 50例，男 27例，女 23例;年龄 60～80岁 ，体质量 43 ～78 kg，ASAⅠ ～ Ⅱ级，术前无心、肺、肝、肾及凝血功能障碍，无精神疾病及服用神经类药物病史。简易智能量表(MMSE)评分 ＞23分。将患者随机分为观察组和对照组各 25例，两组一般情况具有可比性。

1.2 手术方法 两组均行局部麻醉。麻醉前 30 min肌肉注射咪达唑仑 2 mg和盐酸戊乙奎醚 0.5 mg。患者入室后开放静脉通路。常规监测心电图(ECG)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)及收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)。经右侧颈内静脉穿刺并逆行放入 F14单腔导管，深至乳突水平到达颈静脉球部供采集颈内静脉血标本。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑 0.1 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、异丙酚 1 mg/kg，气管插管后接麻醉机行间歇正压机械通气。维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30～35 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。麻醉维持:采用输注泵静脉输注异丙酚(50～100)μg/(kg◦min)和瑞芬太尼 0.1μg/(kg◦min)，持续吸入异氟醚(呼气末浓度 1.1%)，间断静脉注射维库溴铵 0.04 mg/kg。观察组于手术开始后静脉泵注瑞芬太尼每分钟增加 0.05μg/(kg◦min)，MAP降至麻醉诱导前的 70%但不低于50 mmHg。冲洗并关闭切口时停止降压。对照组于同等时点静脉泵注等量生理盐水。两组术中均静脉输注乳酸钠林格氏液和聚明胶肽补充失血失液量;间断行血气分析，血红蛋白浓度(Hb)＜80 g/L或红细胞压积(Hct)＜24%时输红细胞悬液。术后均采用自控静脉镇痛(PCIA)。

1.3 观察指标 ①手术时间、清醒时间、拔管时间及出血量。②MAP、HR:于麻醉诱导前(T0)、降压前即刻(T1)、降压达目标血压后 10 min(T2)、30 min(T3)、停止降压后 20 min(T4)时记录 MAP、HR。 ③认知功能:分别于麻醉前 1 d、手术后 6、24、48 h采用简易智能量表(MMSE)评分评估认知功能，最高分为 30分，术后低于术前 2分为 POCD[4]。④血清S-100蛋白水平:分别于麻醉诱导前(T0)、术毕(T5)、术后 6 h(T6)、术后 24 h(T7)、术后 48 h(T8)5个时点采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法测定血清 S-100蛋白。⑤术后 24 h采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛情况，0分为无痛，10分为剧痛。

1.4 统计学方法 采用 SPSS12.0统计软件。计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、术后清醒时间、拔管时间、出血量及术后 24 h VAS评分比较见表1;两组不同时间点 HR和 MAP比较见表2;两组不同时间点 MMSE评分见表3;两组不同时间点血清 S-100蛋白浓度见表4;出现与未出现 POCD患者血清 S-100蛋白含量比较见表5。

表1 两组手术时间、术后清醒时间、拔管时间、出血量及术后 24 h VAS评分比较 (n=25，±s)

表1 两组手术时间、术后清醒时间、拔管时间、出血量及术后 24 h VAS评分比较 (n=25，±s)

注:与对照组比较，*P＜0.01

组别 手术时间(min)术后清醒时间(min)拔管时间(min)出血量(ml)VAS评分(分)观察组 135.6±27.7 9.0±3.2 13.1±6.7 284.3±37.6* 2.4±1.1对照组 140.8±27.4 7.4±2.8 12.5±3.0 445.8±42.3 2.6±2.1

表2 两组围术期 HR和 MAP比较(n=25，±s)

表2 两组围术期 HR和 MAP比较(n=25，±s)

注:与 T0时比较，*P＜0.05;与 T2比较，#P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4观察组HR(次/min) 79.3±9.1 66.2±7.4* 59.3±4.2*# 60.2±3.5*# 61.1±6.2*#MAP(mmHg) 86.7±7.3 76.5±8.3* 56.4±6.3*#△ 57.2±5.4*#△ 77.6±8.2*对照组HR(次/min) 75.8±7.0 63.3±6.1* 61.2±7.4* 61.0±6.2* 64.1±8.2*MAP(mmHg) 87.6±8.4 73.4±9.0* 76.1±8.7* 75.4±5.3* 74.7±6.3*

表3 两组 MMSE评分比较(n=25，分，±s)

表3 两组 MMSE评分比较(n=25，分，±s)

注:与 T0比较，*P＜0.05

组别 T0 T6 T2 T8观察组 27.8±0.9 25.8±1.4* 27.6±0.8 28.1±1.2对照组 28.1±1.0 26.6±2.8* 27.9±1.4 28.0±1.0

表4 两组血清 S-100蛋白比较(n=25，μg/L，±s)

表4 两组血清 S-100蛋白比较(n=25，μg/L，±s)

注:与T 0比较，*P＜0.05

组别 T0 T5 T6 T7 T8观察组 0.23±0.11 0.64±0.28*0.59±0.16*0.24±0.08 0.23±0.13对照组 0.21±0.07 0.62±0.31*0.58±0.23*0.23±0.12 0.22±0.09

表5 出现POCD患者与未出现者血清 S-100蛋白水平比较(μg/L，±s)

表5 出现POCD患者与未出现者血清 S-100蛋白水平比较(μg/L，±s)

注:与未出现者比较，*P＜0.05

POCD例数 T0 T5 T6 T7出现 11 0.22±0.66 0.75±0.09*0.25±0.11 0.23±0.07未出现 39 0.21±0.07 0.50±0.12 0.22±0.13 0.21±0.12

3 讨论

术后 POCD是一种以记忆力和理解力下降为特征的功能障碍。据文献报道，其发病率可达 44%～61%[5]。其确切病因仍不清楚，目前认为是多种因素协同作用的结果，其潜在原因和危险因素包括心肺转流(CPB)、全麻药、低氧血症、高脂血症、低CO2血症和低血压等[6]。而年龄被认为是 POCD发生的惟一确定性危险因素[7]。一项大样本前瞻性研究认为，年龄越大 POCD的发生率越高。POCD持续时间越长，远期恢复效果越差。这可能是老年人中枢神经系统的功能储备下降，手术、创伤、应激等情况导致神经系统的代谢障碍和神经递质功能损害。全髋置换及经后路椎体内固定术常见于老年患者且术中出血较多，临床可采用控制性降压技术将血压降至正常低限以减少术中出血，而低血压引起的脑供血不足理论上可引起术后 POCD。本研究采用新型的超短效阿片类受体激动剂瑞芬太尼进行控制性降压，与传统的硝普钠相比，具有镇痛作用强、起效迅速、作用时间短、酯酶水解、不依赖肝肾功能、长时间输注无蓄积等药理学特性。并且血压下降和恢复较稳定且可调控性好，无反跳性高血压发生，对血流动力学影响较小[8]。瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉其本身亦有降压作用，可降低脑组织氧代谢率，从而增强对缺氧的耐受性[9]。本研究结果表明，瑞芬太尼控制性降压对老年患者术后 POCD的发生率无明显影响。可能与术前严格筛选病例，控制性降压幅度适中，降压时间不长有关。术后疼痛是术后POCD发生的危险因素之一[10]，本研究应用小剂量阿片类镇痛药舒芬太尼进行术后患者自控静脉镇痛以减少术后疼痛对认知功能的影响，使研究结果更可靠。

S-100蛋白是一种酸性钙结合蛋白，主要存在于神经胶质细胞和施旺细胞。当中枢神经系统细胞损伤时，S-100蛋白从胞液中渗出进入脑脊液，再经受损的血脑屏障进入血液。故脑脊液和血液中的S-100蛋白是中枢神经系统损伤特异和灵敏的生化指标。本研究 11例发生 POCD患者 S-100蛋白水平明显高于未发生者，证实 S-100蛋白与术后认知功能障碍有关。

综上所述，瑞芬太尼行控制性降压可提供良好的降压效果，减少出血量，对老年患者术后 POCD无明显影响。术中行控制性降压只要严格把握指征、保持 MAP维持在 50 mmHg以上，避免术中脑组织缺氧的发生等，控制性降压不会增加老年患者POCD的发生率。

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