静注 5%葡萄糖、甘露醇对 TURS犬心功能的影响比较

冯艳红，傅德望，侯铁汉，刘 宇，张春阳，姜华茂*

(1辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州 121001;2葫芦岛市中心医院)

经尿道电切综合征(TURS)是指在经尿道前列腺电切术(TURP)中，灌注液经手术创面的静脉、膀胱周围和腹膜后间隙进入血管而引起循环负荷过重，导致低钠血症及水中毒[1，2]。TURS的发生与灌注液的种类有关[3]。5%葡萄糖和 5%甘露醇是TURP最常用的灌洗液。为明确这两种灌洗液导致TURS的特点，2010年 6～11月，我们采用静注 5%葡萄糖和5%甘露醇的方法建立犬TURS模型，并通过多普勒超声、心电图和心肌酶谱等方法评价上述模型犬的心功能变化。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 实验动物与分组 雄性健康杂种犬 16只，体重 10～15 kg，7～10岁龄，由辽宁医学院实验动物中心提供。随机分为葡萄糖组和甘露醇组各 8只。

1.2 TURS模型制备 两组均以 1.0 g/kg的 20%乌拉坦溶液腹腔注射麻醉，硫化钠脱毛剂去除左胸及双股内侧体毛，F8导尿管留置导尿。左股静脉插输液管，以 100 ml/min速度输入 5%葡萄糖注射液或 5%甘露醇注射液 30 min。

1.3 心功能评价方法 输液前(0 min)和输液后10、20、30、60 min用彩色多普勒超声仪测量两组犬心功能。在胸骨旁长轴切面二维条件下测量左室舒张期末内径(LVEDD)、收缩期末内径(LVESD)，M-型超声心动图计算射血分数(EF)和短轴缩短率(FS)。左股动脉插管，并连接至 MEDLAB_U生物信号采集处理系统，监测动脉血压，并监测心电变化。同时从右股静脉取静脉血 4 ml，用自动生化分析仪检测血常规，血清 K+、Na+、Cl-和 AST(IFCC速率法)、LDH(L-P速率法)、CK(IFCC速率法)、CK-MB(IFCC速率法)。LDH、CK、CK-MB值以血常规中的红细胞数校正(输液前校正系数为 1，输液后的红细胞数与输液前比值为校正系数)。实验结束后处死所有实验犬，对其心肺组织进行大体病理观察。

1.4 统计学方法 采用 SPSS11.5统计软件。计量资料以±s表示。组间比较采用 t检验，组内比较采用二元方差分析，两两比较采用 LSD检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组心功能比较见表1。两组输液前心电图为窦性心律，无心律不齐。输注过程中心电图逐渐出现异常，表现为非呼吸性窦性心律不齐、不完全传导阻滞、宽大 QRS波群、S-T改变、T波倒置或低平、巨大倒置 T波。心率先快后慢，血压先高后低。两组输注前后血清 K+、Na+、Cl-和心肌酶谱见表2。

实验结束后处死所有实验犬进行剖检，可见其肺脏呈粉红色，肺组织内血管扩张充血并有淤血、出血、水肿，光镜下肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡内可见大量红细胞;心肌呈暗红色，有水肿表现，光镜下可见心肌纤维间充血和局部变性 。

表1 两组输注前后心功能比较(±s)

表1 两组输注前后心功能比较(±s)

注:与甘露醇组相比，*P＜0.05

组别 LVEDD(cm)LVESD(cm) EF(%) FS(%)甘露醇组0 min 3.33±0.17 2.18±0.10 64.5± 5.2 34.4±4.0 10min 3.36±0.16 2.20±0.13 65.3± 5.0 34.1±3.8 20min 3.43±0.14 2.23±0.10 65.1± 4.7 34.8±3.6 30min 3.60±0.07 2.56±0.15 55.6± 6.0 29.0±4.1 60min 3.55±0.15 2.39±0.16 61.7± 5.4 32.6±4.2葡萄糖组0 min 3.26±0.13 2.15±0.09 64.4± 2.7 34.2±2.0 10min 3.33±0.11 2.04±0.08* 70.1± 3.5 38.6±2.9 20min 3.39±0.19 2.31±0.16 60.8± 5.4 31.7±3.8 30min 3.57±0.15 2.70±0.21* 48.8±10.3* 24.3±6.5*60min 3.47±0.13 2.60±0.10* 50.7± 5.6* 25.2±3.4*

3 讨论

TURS是 TURP术中灌洗液大量快速吸收引起的稀释性低钠血症和血容量过多为主要特征的临床综合征。TURS的发生与灌洗液的种类、压力、温度，手术的出血量、时间以及前列腺体积、个体反应等有关[4，5]。目前常用的灌洗液包括 5%葡萄糖、5%甘露醇和 1.5%甘氨酸溶液等;不同溶质的灌洗液吸收后对循环系统的影响也不同[3]。

本研究结果显示 TURS早期左心室的收缩功能是增强的，表现为 EF和 FS增加。其原因为循环血量快速增加，心脏迅速启动的代偿机制。随着心脏代偿功能的耗竭，实验犬出现左心衰改变。本实验中，甘露醇组心功能优于葡萄糖组，表现为 60 min时 EF和 FS值高于葡萄糖组，但血 Na+和血 K+低于葡萄糖组。其原因与甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，起到渗透利尿作用有关。

表2 两组血清 K+、Na+、Cl-和心肌酶谱比较(±s)

表2 两组血清 K+、Na+、Cl-和心肌酶谱比较(±s)

注:与甘露醇组相比，*P＜0.05

组别 K(mmol/L) Na(mmol/L) Cl(mmol/L) AST(U/L) LDH(U/L) CK(U/L) CKMB(U/L)甘露醇组0 min 5.17±0.77 157.3±9.4 107.5±5.0 30.3± 9.9 225.8±54.6 332.5±59.2 14.4±9.0 10 min 4.19±0.67 134.0±6.1 95.3±3.4 27.9± 7.9 245.8±59.9 337.5±60.9 14.5±5.6 20 min 3.41±0.33 116.9±5.0 88.8±2.0 29.1± 9.6 236.8±64.2 277.4±72.6 14.4±5.5 30 min 3.08±0.24 102.8±4.6 81.8±3.3 26.8±10.2 227.0±57.0 298.3±84.3 12.6±5.0 60 min 3.18±0.11 104.7±6.5 86.8±4.4 26.1±10.3 258.4±67.9 272.9±92.3 11.8±5.6葡萄糖组0 min 4.99±0.86 156.7±8.2 109.7±6.6 27.3±11.8 210.0±59.5 314.0±52.1 12.9±5.5 10 min 3.86±0.32 134.6±4.9 95.7±4.1 29.0±11.3 204.8±49.7 282.4±54.0 11.1±4.4 20 min 3.43±0.22 117.6±5.3 88.8±3.5 25.9± 6.1 215.6±42.6 319.6±64.9 13.8±5.6 30 min 3.20±0.19 103.7±3.5 81.4±2.6 25.8± 9.1 218.9±44.1 327.1±94.0 11.8±4.4 60 min 3.71±0.29* 115.1±4.5* 88.2±2.8 28.8±11.1 262.1±63.1 391.8±67.8* 17.5±6.0

本研究中 TURS早期血 Na+即有明显降低，与灌洗液大量被吸收、渗透性利尿等因素综合作用有关。血 Na+降低到一定水平时可影响神经冲动的传导、心肌的收缩力以及脑和腺体的分泌功能。但本研究提示甘露醇组血 Na+低于葡萄糖组，而心功能优于葡萄糖组，所以我们认为血容量的增加对心功能的影响也是发生 TURS的重要因素。TURS时因细胞内 K+的释出，可使 TURS早期血 K+水平变化不明显。

Manikandan等[8]分析了 52患者 TURP前后血清肌钙蛋白 T和前脑钠素的变化，发现术后血清肌钙蛋白 T升高，可能有临床意义，但无统计学意义(P=0.31)。本研究中心电图术后病理观察结果显示两组心肌均有损伤表现，在 60 min时葡萄糖组CK的活性高于甘露醇组也表明心肌损伤的存在。在病理检查中，还观察到肺脏有肺水肿的改变，考虑为左心衰和血容量增加所致。

在临床上，5%甘露醇溶液和 5%葡萄糖溶液都是常用灌洗液，葡萄糖溶液的透明度较差，有一定的黏性，影响操作，并有血糖升高的可能，但价格低于甘露醇溶液。本研究结果表明同量 5%甘露醇溶液和 5%葡萄糖溶液吸收后，前者对心脏功能损害和心肌损伤小，但大量甘露醇吸收对肾脏损害大，可导致更严重的低钠血症。我们建议 TURP术前应根据患者心、肾功能和血糖等情况，综合考虑以决定选用何种灌洗液;TURP时应严密监测心率、血压、心电和血清离子变化。

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