Lisfranc损伤一期切复内固定与延期融合治疗的比较

张 峰，黄 雷，叶鹏翰，何贤峰，阮永平，朱彦昭，徐荣明

在Lisfranc损伤的一期诊治中，很容易被忽视或误诊。2000年6月—2009年6月，我科对27例Lisfranc关节损伤患者行一期切复螺钉或钢板结合克氏针内固定治疗，对23例患者平均伤后22个月（1.5～45个月）进行了二期矫形关节融合术，取得了较好的临床疗效。我们对两组进行回顾性研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 一期切复内固定组27例，男19例，女8例；受伤时平均年龄35岁（17～71岁）。受伤至手术时间均在伤后6周内。损伤原因:交通事故14例，高处坠落7例，砸伤6例。按照Myerson分型:中柱损伤13例，中柱合并内侧柱损伤9例，三柱损伤5例。多发性损伤6例，包括骰骨骨折3例，中间楔骨骨折2例，足舟骨骨折1例。

二期矫形关节融合组23例，男16例，女7例；平均年龄39岁（24～68岁）。受伤至手术时间平均为22个月（1.5～45个月）。损伤原因:交通事故9例，高处坠落7例，砸伤7例。按照Myerson分型:中柱损伤12例，中柱合并内侧柱损伤6例，三柱损伤5例。多发性损伤9例，包括骰骨骨折4例，中间楔骨骨折3例，足舟骨骨折2例。

1.2 治疗方法 二期矫形关节融合组一期治疗:切开复位克氏针内固定3例，闭合复位克氏针内固定4例，闭合复位石膏外固定7例。9例漏诊，受伤时未行任何特殊治疗。患者遗留足部疼痛及畸形，采用治疗措施如行走支具、理疗、药物等，均不能缓解疼痛。

仰卧位，腰麻。一期切开复位内固定组采用以跖附关节为中心的足背纵行切口，对Lisfranc韧带进行探查，先于C臂机监控下手法复位，先复位中柱，用复位钳夹夹住第2跖骨的外侧缘和内侧楔骨的内侧维持复位。选用直径4.0mm空心螺钉固定内侧柱和中间柱。如关节软骨损伤严重，基底部较粉碎，骨折线纵行，干骺端骨折等，螺钉固定不稳，则行钢板内固定，一般选用AO掌骨，跖骨钢板。固定内侧弓时钢板要轻度塑形，以维持足弓。第4、5跖附关节复位后经皮2.0克氏针固定。

对于二期残留畸形的患者，融合的范围依据畸形影响到的关节确定。去除关节间纤维组织、瘢痕组织、残留软骨、游离碎骨。3例因骨缺损严重植入人工骨，1例老年骨缺损患者利用局部增生骨赘进行植骨。对轴线力线不良及前足内外翻进行矫正。术中C臂机透视，如位置满意，则用加压空心螺钉首先对中柱进行融合，如有必要对舟楔关节及楔间关节也进行融合。14例患者第4、第5跖骨在中柱复位后得到解剖复位。有9例患者第4、5跖附关节有严重损伤，行第4、5跖附关节关节成形术。

1.3 术后处理 术后石膏托固定2周，短腿管型石膏避免负重6周，鼓励患者主动活动足趾。短腿石膏或支具另行固定6周，部分负重。足弓垫支持3～6个月。外侧柱固定克氏针6周后取出，进行早期踝关节功能锻炼。一期切复内固定组，内侧及中间柱的内固定物于术后5个月取出。二期矫形关节融合组，视X线骨愈合情况制定患者负重训练计划，从事重体力劳动的患者在3个月内避免负重作业，如无特殊情况不取出内固定物。

1.4 评价标准 观察患者术前、术后恢复情况，运用Maryland足部评分标准和AOFAS（American orthopaedic foot and ankle society）中足评分标准进行评分统计。术后半年复查，使用直观类比标度（VAS），对足部疼痛情况进行评分；摄X线片按Myerson标准:第1、2跖骨间，内侧楔骨和中间楔骨之间的距离＜1mm，距骨跖骨角＜15°，跖骨在跖背侧面上无移位，对是否解剖复位进行评估。根据X线片确定患者是否存在骨关节炎情况。术后随访时对病人满意度行问卷调查。

1.5 统计方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差表示。两组间比较用t检验，多组间比较用方差分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

一期切复内固定组1例出现软组织感染，经重新清创后伤口愈合；1例出现伤口边缘浅表皮肤坏死，坏死范围较小，经加强换药后伤口愈合；2例出现足筋膜室综合征，于24 h内行切开减压术，术后2周肿胀消退后行内固定手术，1例伤口顺利愈合；1例不能完全缝合，予VSD持续创面引流1周，行腓动脉穿支皮瓣覆盖，皮瓣顺利成活；1例发生筋膜室综合征后，在中足背出现感觉减退，提示腓浅神经损伤。无骨折不愈合或延期愈合及内固定失败病例。二期矫形关节融合组出现1例不愈合，1例术后出现血肿。

一期切复内固定组25例得到平均36个月的随访，1例对治疗结果不满意。二期矫形关节融合术组22例得到平均30个月的随访，2例对治疗结果不满意，其中1例为不融合，相对于术前功能受限。21例患者表示，如遇到术前情况，愿意选择手术。

一期切复内固定组有6例X线跖附关节有轻度骨关节炎表现，4例偶尔活动后有疼痛不适，2例无临床症状，均不需行关节融合术。二期矫形关节融合组出现1例不融合，2例内固定螺钉断裂。两组Maryland评分、AOFAS中足评分，恢复正常生活时间、术后6个月VAS评分、术后X线评估等情况详见表1。

3 讨论

Lisfranc损伤约占所有骨折的0.2%[1]。有作者认为，发病率较低是由于临床中常常被忽视或误诊，在多发性损伤的患者中其发生率可高达20%[2]，首次就诊的漏诊误诊率为15.4%[3]。Lisfranc损伤类型及临床表现各异，解剖关系复杂，多发伤的掩盖，脱位的自然回复，医师的疏忽等，是导致误诊漏诊的关键。在诊断中必须高度重视中足损伤的患者，我们对所有患者均摄足部正侧位及30°内斜位X线片及CT扫描及三维重建。对于足底或足背的瘀斑征及X线片上出现的关节间隙的小撕脱骨片影即斑点征，要引起足够的重视。对于无骨折的Lisfranc损伤，诊断更加困难，应负重位或应力位摄片，能反映轻度损伤，健侧对照摄片，往往非常有帮助。怀疑病例应保持随访，必要时对患足行MRI扫描，对正确及时诊断较有帮助[4]。在本研究二期融合组病人中，有9例患者（39.1%）被漏诊，受伤一期未行任何治疗，尤其值得引起重视。

表1 一期切复内固定组与二期矫形关节融合组足部功能评分、X线结果及VAS评分比较

二期矫形关节融合组的患者，一期治疗中切开复位克氏针内固定3例，均表现为足部疼痛及畸形。克氏针固定方便、简单、经济，但克氏针在中足单独使用作用有限，实验研究[5]表明，用螺钉固定Lisfranc关节的生物力学性能远比用克氏针高。克氏针固定强度欠佳，长时间留置容易发生松动、断裂和感染，因此我们不主张中足单独使用克氏针固定，仅用克氏针行外侧柱固定。在二期矫形关节融合组病例中，一期治疗闭合复位有11例（47.8%），复位后克氏针内固定4例，石膏外固定7例。由于软组织和跖骨基底撕脱小骨折的阻碍，我们和其他作者[6-7]一样，认为Lisfranc损伤闭合复位要达到解剖复位困难。石膏单独固定也不足以维持复位。一期切复内固定后，内固定维持时间方面，有作者[7-8]主张8周去除克氏针，但螺钉保留3～36个月。另有作者[9]主张仅对有症状的患者移除螺钉，认为如果关节已经融合，即使螺钉断裂，如无临床症状，对功能及日常生活并无影响。对于外侧柱固定克氏针，我们于术后6周取出，指导患者逐步负重，进行功能锻炼，内侧柱及中间术内固定于术后5个月取出。随访中未见到因内固定物取出而出现复位丢失的患者。我们认为内固定5个月足以维持复位。

在本组病例中，Lisfranc损伤一期误诊漏诊后，二期矫形关节融合术可显著缓解疼痛，改善足部功能，与文献报道[10]一致。我们经过对一期切复内固定组患者为期平均3年的随访和二期融合组患者为期平均2.5年的随访，一期切复内固定组患者在足部功能评分及恢复正常生活时间和VAS上，明显好于二期矫形关节融合组患者。从术后影像学参数上来看，两组均能达到解剖结构的重建。在二期矫形关节融合组患者，由于长期的畸形和软组织收缩，术中需要更多的暴露，需要进行植骨的患者更多，这可能导致更多的瘢痕，更差的软组织结构。在一期切复内固定组发患者，内固定克氏针于术后6周，螺钉或钢板于术后5个月去除，而在二期矫形融合组，Lisfranc关节的融合导致中足僵硬，可残留疼痛及功能障碍。两组的区别主要在于疼痛及功能评分上，而在力线及外观上两组无明显区别。尽管功能评分较低，二期矫形关节融合组患者术后满意率也较高，这可能与疼痛的缓解和术后功能的改善有关。在本组病例中，进行二期适合关节融合的患者，术前有平均22个月（1.5～45个月）疼痛及功能障碍，绝大多数患者在此期间不能工作，精神压力非常大。在这些患者中，疼痛及劳动能力丧失导致的经济上的损失也不可低估。对于此类患者，我们主张尽早进行矫形关节融合术。术后半年，患者直观类比标度（VAS）评分切复内固定组较融合组低，但是随着随访时间的延长，切复内固定组患者的患者骨关节炎症状加重的可能性很大，VAS评分可能升高，值得进一步随访。

对于Lisfranc损伤，一期切复内固定相对二期矫形关节融合有较好的功能和患者较高的满意度。对于中足损伤患者，一期诊疗中一定不要放过临床症状和影像学检查中的蛛丝马迹，因为Lisfranc损伤一期未正确、及时治疗残留的畸形，往往带来严重的功能损害，多发损伤的患者更容易误诊漏诊。对严重复合Lisfranc损伤，我们不主张闭合复位，因为解剖复位是获得较好疗效的关键。对于Lisfranc损伤带来的残留足部疼痛畸形，二期矫形关节融合术可显著缓解疼痛，改善功能。

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