重症急性胰腺炎中西医结合治疗自然病程观察

张大鹏，崔乃强，李 岩，赵二鹏

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP)中医称之为"脾心痛”，是一种病情凶险，进展迅速，可累及多脏器，病程漫长，病死率高的外科急腹症[1]。自上世纪60年代至上世纪末，我国中西医结合工作者经过几十年的努力，对SAP的治疗已经形成了较为完整理论体系和日趋成熟的治疗方案，并在临床应用中取得了满意的疗效[2-3]。本研究回顾分析了天津市南开医院1999年1月—2007年6月，收治的302例SAP患者的病例资料,观察其自然病程及中医证候转变规律。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共302例，男/女:145/157；年龄:（53.9±21）(16～84)岁；发病原因:胆源性135例(44.7%)，酒精性 64 例(21.19%)，高脂血症 62 例(20.53%)，内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP)后 7 例(2.32%)，其他34例(12.26%)。发病距入院时间均短于72 h，符合中华医学会外科分会胰腺外科学组2006年制定的重症急性胰腺炎诊治指南[4]。

1.2 诊断标准

1.2.1 主要病因分类方法 胆源性胰腺炎:腹部B超和CT发现结石，或实验室检查有下列中的两项不正常者:⑴ ALP>125 U/L；⑵ ALT>75 U/L；⑶ TBIL>2.3mg/dL。酒精性胰腺炎:发病前48 h内有明确饮酒史，且无其他诱发因素。高脂血症性胰腺炎:在SAP诊断的基础上，甘油三酯≥11.3mmol/L。

1.2.2 胰腺感染 ⑴腹部症状:腹痛或压痛、反跳痛、肌紧张或肠鸣音消失。⑵符合全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)诊断标准4项中的2项或2项以上[5]。⑶CT诊断:腹腔内或胰周病灶区域出现气泡。⑷胰腺坏死组织、腹腔脓液等病原菌培养阳性。符合3项以上为胰腺感染。

1.2.3 中医辨证分期标准 第一期（初期、急性反应期、结胸里实期）:自发病至7～10 d左右。临床上常可出现SIRS、休克、成人呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性胃肠功能障碍、胰性脑病等并发症，甚至多器官功能障碍综合征（multiple organ failure，MODS），甚至死亡。

此期病人多具有典型的胸胁苦满，腹痛拒按，腹部痞满燥实，中医辨证以少阳阳明合病或阳明腑实证为主，严重者则表现为结胸里实证，部分病人存在发热，黄疸。舌脉:舌质红，苔白或黄腻；脉弦有力。

第二期（进展期、全身感染期、热毒炽盛期）:多在发病后1周后开始，第2～3周最明显，可持续1～2个月左右。以胰腺、胰周或相关部位感染所致的全身性细菌感染、深部真菌感染或二重感染为其主要临床表现。可因此发生腹腔脓毒症、MODS，营养障碍，甚至死亡。

此期病人多具有高热，肿痛，谵狂，厥逆。中医辨证多为毒热炽盛，气营同病，气血同病，热结腑实，气血两燔。舌脉:舌绛甚则舌肿，干黑或无苔，或焦黑起刺，或里苔起辦；脉浮大而数，或沉数，或沉，或乱。

第三期（恢复期、邪去正伤期）:发生于感染控制以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，有时伴有胆道及胰腺残余病症，消化道瘘等。

此期病人多具有呼吸气短，神疲乏力，口干咽痛，午后潮热，五心烦热等症候。中医辨证多见气阴两伤。疾病后期，病邪虽去，然正气已伤，脏腑功能衰退。舌脉:舌红，苔少而数，或有裂纹；脉虚细而数[6]。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 均按照《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）》[7]进行规范治疗。入院后立即给予吸氧、禁食、胃肠减压、抗酸抑酶、镇痛、液体复苏等治疗，并密切监测心肺、肾、肝等脏器功能变化。均在SICU中进行加强监护治疗。适时应用机械通气和血液净化治疗。

1.3.2 中药治疗 根据所表现的证型，初期采用积极通里攻下、活血化瘀中药。多采用“清胰陷胸汤”加减(大黄、甘遂、柴胡、黄芩等)，2～4剂/d，每剂两煎，给予口服或胃管注入及保留灌肠；进展期采用清热解毒、活血化瘀治疗的同时，注重攻补兼施，采用“清胰承气汤”加减(柴胡、黄芩、厚朴、大黄等)，2剂/d，早晚分服；恢复期重用补气养阴、健脾和胃[7-8]。

1.3.3 手术治疗 分为初期手术(急症和早期手术)、进展期手术和恢复期手术。

1.4 观察指标 入院后立即进行胸部X线、B超及CT检查，和多种指标测定。

1.4.1 症状和体征的动态观察 观察腹部情况和体温、血压、脉搏、呼吸等指标。检测膀胱内压法检测腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）。

1.4.2 各项生化指标 记录患者入院时、入院后1、3、7、14、28 d的血常规、血、尿淀粉酶、血气分析、肝肾功能、空腹血糖、血钙、血C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）血脂等生化指标。脏器功能状态以Marshall评分标准进行判定[9]。患者入院时、入院后1、3、7、14、28 d时分别进行APACHE－Ⅱ[10]评分，评价脏器功能状态。

1.5 统计处理 根据病例观察表所得资料结果建立数据库，进行数据管理，双对比数据录入，并进行逻辑核查。应用SPSS 11.0软件包进行统计。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，组间比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 SAP病程分期 本组302例，有75例出现继发胰腺感染。发病3～7 d发现胰腺感染1例，7～14d发现胰腺感染19例，14～21 d发现胰腺感染40例，21～28 d发现胰腺感染12例，28 d以后发现胰腺感染3例。感染多在发病后10 d左右开始出现，2～3周最明显，可持续1～2个月左右。因此，结合现有报道，SAP完整自然病程可以分为初期、进展期、恢复期三期。SAP自然病程分期中医辨证传变及舌脉分布见表1。

表1 302例SAP患者自然病程中舌象的分布（%）

临床观察发现，SAP初期舌质多为红舌，舌苔为白苔和黄苔；进展期热甚，舌质多为红绛舌，舌苔为黄苔和褐苔；恢复期舌象又恢复到发病初期特征，部分病人出现虚象。患者脉象在发病初期多为弦脉（70%），在进展期则多见实脉（84.5%），恢复期仍以虚脉为多见。

2.2 CRP与APACHE-Ⅱ评分病程分期中的变化 本组302例SAP患者CRP检测APACHE-Ⅱ动态评分结果见表2。

患者入院时APACHE-Ⅱ评分已达到较高水平，虽经治疗但病情仍持续加重，第3d达峰值，一部分高评分病人在此阶段死亡，大部分病人随着临床有效的通里攻下治疗，心肺功能，尤其是肺功能迅速好转，故第7 d有较大幅度下降。但第10 d以后评分再度上升，提示部分病人病情再度变化。临床上也多表现为腹腔内感染的发生，部分病人出现败血症，进入全身感染期。CRP变化大致与病情改变一致，因标准差较为离散无统计学意义。

表2 302例SAP患者病程分期中CRP与APACHE-Ⅱ评分的变化()

表2 302例SAP患者病程分期中CRP与APACHE-Ⅱ评分的变化()

注:与入院后第1、3、10 d相比，*P＜0.05

组别APACHE-ⅡCRP（ U/L）入院时10.6±3.1第1 d 13.2± 2.9220.70±145.04第3d 15.3±4.1179.95±56.58第7 d 7.8± 3.6*117.10±71.70第10 d 11.7±2.2第14d 10.2±2.494.65±92.54

2.3 自然病程演化过程中器官功能损害 本组302例中，存在初期与进展期两个脏器功能损害的高峰。在病变初期122例（40.4%）未发生脏器功能障碍，180例（59.6%）发生器官功能障碍。其中出现单个脏器功能障碍119例（39.4%）；出现MODS者61例（20.2%）。全组75例进入进展期，无脏器功能障碍者34例（45.3%），出现单个脏器功能障碍28例（37.3%）；出现MODS者13例（17.3%）。见表3。

表3 302例SAP患者器官功能障碍观察(n，%)

3 讨论

3.1 SAP中西医结合自然病程与中医治则 根据临床辨证，我们将SAP病程划分为三个阶段，即初期、进展期和恢复期，但不是所有病人都具有完整的三期病程。我们的临床分期与现代医学相一致[11]。

初期是为中焦气血郁闭，相当于现代医学的SIRS或由此引发的MODS。舌质多为红舌，舌苔为白苔或黄苔，脉象多为弦脉，中医辨证多为少阳阳明合病或阳明腑实证。从病机上看，少阳阳明合病，乃少阳之邪传入阳明之腑，出现燥热与糟粕互结的腑实证。主症见往来寒热，胸胁苦满，兼有腹胀、便秘或大便硬结。相当于SAP发病初期伴有肠麻痹的临床表现。治则和解少阳，泻下热结。方用复方大柴胡汤。阳明腑实，燥热阻结，气机不通。主症见痞、满、燥、实、坚。治则通里攻下，理气活血，方用复方大承气汤，当出现大量腹腔积液时应用大陷胸汤加减[6]。

进展期是为中医辨证多为毒热炽盛，气营同病，气血同病、热结腑实。阳明腑实，热与湿合，湿热蕴结。其病理改变为胰腺/或胰周坏死组织甚至腹腔内感染。以及所致的全身性细菌感染、败血症，MODS/MOF为其主要临床表现。中医辨证多为毒热炽盛，气营同病，气血同病、热结腑实。阳明腑实，热与湿合，湿热蕴结。舌红、苔黄或褐，脉实、滑数。治则通里攻下，清热利湿，清热解毒，方用大柴胡汤加减。

恢复期是为邪去正伤，其病理改变为内分泌紊乱，外分泌不足。主要临床表现为体质虚弱，残留胆胰系统疾病，全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常引流不畅，窦道经久不愈，有时伴有消化道瘘。邪去正虚，余热不尽，气阴亏虚。主症见面色苍白或萎黄、头晕目眩，四肢倦怠，气短懒言，神疲食少，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力。治则益气养阴，清热通便。方用增液承气汤合八珍汤或辨证方剂。

3.2 通里攻下法对SAP胃肠功能恢复治疗价值 本组资料中，严重的肠道功能衰竭发生肠麻痹时间大于5 d时，MODS发生率明显升高。我们在初期采用通里攻下法促进胃肠功能恢复。本组资料中,胃肠动力恢复时间＜3d者，其MODS发生率为14%（21/150）；胃肠动力恢复时间为3～5 d者，其MODS发生率为21.6%（24/111），胃肠动力恢复时间＞5 d者，其MODS发生率为39%（16/41），较＜3d组明显增高。提示中医通里攻下法在防治SAP的MODS发生的积极作用(Pearson Chi-square Test,P＜0.05)。

我们以往的研究提示，通里攻下法使胃肠动力的恢复可有效降低肠腔内压,增加胃肠道供血,改善组织微循环,保护肠屏障和缺血再灌注时产生的大量氧自由基的损伤[12]。可以抑制菌群失调,维持正常的肠道内微生态环境；保持良好的血液、淋巴循环,促进肠道IgA的合成和S-IgA的释放,黏膜免疫力增强;通过上述机制改善了胃肠道屏障功能,防止了细菌及毒素移位,预防SAP后期的胰腺、胰周感染[13]。因此促进胃肠动力早日恢复对SAP有积极的治疗意义。

3.3 进展期的病生理特征 本组进展期出现的时间大多在发病后的第7～14d。部分患者未出现明显的感染而直接进入恢复期称之为“跨期治疗”。进展期患者多以肠源性内毒素血症和肠道细菌移位导致的脓毒症表现，以TNF-α、ILs、PGS等多种细胞因子过度分泌为特点，最终发生器官损害甚至MOF[14]。本组的器官功能障碍以肺最为常见，其它依次为胃肠道、外周循环、肾功能。常见累及脏器同初期一致，但此期脏器障碍都是感染所导致的脓毒症引起。在防治脏器衰竭的同时要控制感染。单纯的非手术治疗对于合并器官损伤的感染效果不佳，应在加强全身支持、托里排脓的同时，采用手术清创、引流[15]。此期MOF治疗难度较大，较难恢复，与腹内脓肿、胰腺脓肿处理是否得当有直接关系。

3.4 恢复期的病生理特征 恢复期一般在感染控制之后，为发病后3周以后至2～3个月左右，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，有时伴有消化道瘘。手术后引流口长期不愈合，残余感染都是由于引流不畅而产生的腹膜后残腔，残余感染的处理，在予以补气养血、纠正病人营养状态的前提下，广泛敞开残腔，清除残留坏死感染组织妥善作瘘的处理，放置有效的引流，病人多可痊愈[16]。

[1]Banks S,Singh P，Pooran N，et al.Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years[J].Clin Gastroentrol，2002，35(1):50.

[2]崔乃强，吴咸中.重症急性胰腺炎治疗的现况与展望 [J].中国危重病急救医学，2004，16(12):705.

[3]苗彬,崔乃强，李忠廉，等.早期通里攻下法对重症急性胰腺炎结局影响的系统评价[J].世界华人消化杂志，2009，17(10):1042.

[4]中华医学会外科分会胰腺学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45(11):727.

[5]Levymm，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med，2003，31(4):1250.

[6]崔乃强.中西医结合治疗胰腺炎[M].武汉:华中科技大学出版社，2009:145-146.

[7]中国中西医结合普通外科专业委员会.重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规(草案)[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13(3):232.

[8]崔乃强，齐清会，孔棣，等.重型急性胰腺炎的中西医结合治疗——附145例报告 [J].中国中西医结合外科杂志，1999，5(3):129.

[9]Marshall JC，Cook DJ，Christou NV，et al.Multiple organ dysfunc⁃tion score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome[J].Crit Care Med，1995，23(10):1638.

[10]Knaus WA，Zimmerman JE，Wagner DP，et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation:A physiologically based classification system[J].Critical Care Medicine，1981，9(8):591.

[11]Beger HG，Rau BM.Severe acute pancreatitis:Clinical course and management[J].World J Gastroenterol，2007，13(38):5043.

[12]De Waele JJ，Hoste E，Blot SI，et al.Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis[J].Crit Care，2005，9(4):R452.

[13]韩恩坤，吴咸中.大承气汤和活血承气汤对重型急性胰腺炎肺损伤治疗的试验研究[J].中国中西医结合外科杂志，2004，2(4):281.

[14]刘竞，崔乃强，殷宗福，等.急性胰腺炎引发肠源性内毒素移位的实验模型及治疗[J].北京军区医药，1998，10(5):332.

[15]Tsui NC，Zhao E，Li Z，et al.Microbiological Findings in Second⁃ary Infection of Severe Acute Pancreatitis:A Retrospective Clinical Study[J].Pancreas，2009，38(5):499.

[16]苗彬,崔乃强,李忠廉.清胰片对重症急性胰腺炎恢复期的疗效评价 [J].世界华人消化杂志，2009，17(13):1374.