丙泊酚中长链脂肪乳对梗阻性黄疸患者手术时肝功能影响

周 汾，李肇端，张 圆，董树安，王 丽，余剑波

丙泊酚自1989年用于临床以来，因其具有起效迅速、作用时间短、无蓄积和病人清醒质量高等优点，已成为目前临床应用最多的静脉麻醉剂[1-2]。肝胆外科患者由于疾病本身的影响及并发症，大部分病人都存在肝功能的损害。丙泊酚不同的脂肪乳剂是否造成脂代谢及肝功能的进一步损害，尚未见研究报道。为此，我们探讨丙泊酚中长链脂肪乳剂和丙泊酚长链脂肪乳剂对梗阻性黄疸患者行胆管探查术时的肝功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院择期行开腹胆管探查术的患者40例，ASA II～III,随机分为A、B两组，每组20例，两组性别、年龄、体质量、病种无统计学差异。A组与B组性别（男/女）分别为13/7与15/5；年龄分别为（67.1±12.7）岁与（68.7±11.1）岁；体质量分别为（62.4±15.3）kg与（60.8±16.1）kg。胆管结石A组12例，B组13例；胆管癌A组8例，B组7例。排除标准:⑴有丙泊酚、大豆油或椰子油过敏者；⑵术前l h内曾使用镇痛剂或抗焦虑药这；⑶平时长期使用非甾体类消炎药物或阿片类药物治疗者；⑷患有神经或精神疾患，语言交流障碍者。

1.2 方法 术前禁食、禁饮8 h；术前30min肌肉注射哌替啶50mg、异丙嗪25mg和东莨莨碱0.3mg。入室后连接多功能心电监护仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)；常规开放外周静脉输注乳酸钠林格液10mL/（kg·h）。麻醉诱导前输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液300mL。均采用咪唑安定0.04mg/kg，依托咪酯0.4mg/kg，阿曲库铵0.5mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg行麻醉诱导。插入插管后，接Ohmeda麻醉机行机械通气，潮气量8～10mL/kg。麻醉维持:A组采用1%丙泊酚长链脂肪乳注射液(阿斯利康公司生产)，B组采用1%丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(北京费森尤斯卡比公司生产)，两组靶控浓度均为2～3 μg/mL，每隔30min分别给予舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg及阿曲库铵0.25mg/kg维持。

1.3 观察指标 ⑴记录术前、麻醉诱导后、探查脏器时以及术毕的SBP、NBP和HR的变化；⑵ 记录麻醉时间（从诱导至术毕）丙泊酚、舒芬太尼和阿曲库铵的使用总量；⑶分别于术前与术毕抽取静脉血检测血清甘油三脂（TG）、总胆固醇（TC）、丙氨酸转移酶（ALT）、天门冬氨酸转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)和直接胆红素（DBIL）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，对数据进行处理，所得数据以（）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压、心率变化 A、B两组病人术前、麻醉诱导后、探查脏器时以及术毕SBP、DBP和HR的变化无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者围手术期血流动力学的比较（n=20,）

表1 两组患者围手术期血流动力学的比较（n=20,）

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2.2 麻醉时间及麻醉用药量比较 两组病人麻醉时间（从诱导至术毕），丙泊酚、舒芬太尼和阿曲库铵总用量比较无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组病人围手术期麻醉时间及用药量的比较（n=20,）

表2 两组病人围手术期麻醉时间及用药量的比较（n=20,）

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2.3 肝功能变化 与术前比较，A、B两组病人ALT、AST 、TBIL和DBIL值于术毕均升高（P＜0.05）；与A组相比较，B组病人上述四项指标均下降（P＜0.05），见表3。

表3 两组病人术前和术毕肝功能变化的比较（n=20,）

表3 两组病人术前和术毕肝功能变化的比较（n=20,）

注:与同时点A组比较，*P＜0.05；与术前相比较，▲P＜0.05

组别A组B组时间术前术毕术前术毕TG(mmol/L)3.54±0.933.91±0.863.66±0.714.03±0.72 TC(mmol/L)6.87±0.827.22±0.947.02±0.837.48±0.94 ALT(U/L)69.60±10.61156.70±16.32▲67.33±8.4298.94±15.03*▲AST(U/L)82.52±11.09168.12±15.55▲80.21±11.84121.21±18.54*▲TBIL(μmol/L)139.79±12.21227.57±17.41▲136.58±10.8171.45±17.7*▲DBIL(μmol/L)82.44±4.58160.36±9.53▲82.44±4.59106.91±9.60*

3 讨论

外科手术所致的创伤能引起机体代谢及免疫功能改变。许多研究均证明剖腹术本身即可引起肠肝血流减少。外科应激也可导致儿茶酚胺、肾素血管紧张素、加压素等释放干扰内脏循环。

脂肪酸在肝内主要的分解途径，是在肉毒碱(carnitine，CNT)携带下，先进入线粒体内，然后进行β氧化[3-4]。这是长链脂肪酸(16～18碳原子)代谢的必经途径；而中链脂肪酸(6～12碳原子)可直接进入线粒体进行β氧化，最后被氧化为乙酰CoA，并生成大量能量。2分子的乙酰CoA可缩合成乙酰乙酸和β羟丁酸，即酮体。肝脏是产生酮体的唯一器官，在肝功能不全时，上述脂肪代谢可出现严重紊乱，反映肝功能的各项指标也随之升高。因此，对肝功能损害的病人，手术与麻醉中如何进一步减少药物对肝功能的损害显得尤为重要。

在血液循环中，中链脂肪乳比长链脂肪乳更少与白蛋白结合，因此其与胆红素竞争结合蛋白的能力远小于长链脂肪乳。中链脂肪乳穿过线粒体膜时较少依赖肉毒碱（主要在肝脏合成），故氧化速度较长链脂肪乳快[5-6]。而肠外给予中链脂肪乳时，由于其不在脂肪组织中贮存，因此较少发生肝的脂肪浸润。本课题观察了丙泊酚长链与丙泊酚中长链脂肪乳剂对梗阻性黄疸行胆管探查术时肝功能影响，研究发现与术前相比较，两组术毕ALT、AST、TBIL和DBIL值升高；但与丙泊酚长链组相比较，中长链组上述4项指标上升不明显。

外源性脂肪乳剂输注可引起胆红素升高，这是由于脂肪输入后血浆游离脂肪酸(FFA)升高，后者可与胆红素竞争白蛋白上的结合部位，使胆红素增多[7]。本组病人总胆红素均明显升高，这可能主要与手术创伤有关。与长链组相比较，中长链组TBIL和DBIL值降低，差异有统计学意义。从这一角度分析，对已存在高胆红素血症时要慎用或限制使用脂肪乳剂。从对胆红素代谢影响程度分析，丙泊酚中长链脂肪乳对血胆红素明显，提示丙泊酚中长链乳剂对于肝脏外科尤其是梗阻性黄疸的病人更为适宜。

本研究结果显示，丙泊酚中长链脂肪乳对机体造成的不良影响较丙泊酚长链脂肪乳为小。总之，丙泊酚中长链脂肪乳用于梗阻性黄疸行行胆管探查术患者，影响较小，安全性高。

[1]王云，俞文军，张雯，等.丙泊酚中长链脂肪乳注射液静脉麻醉注射痛的临床观察[J].陕西医学杂志，2010，39(2):238.

[2]Kato M.Anesthesia,anesthetics and anesthesia-related technology[J].Kyobu Geka，2009，62(8):607.

[3]Thornton SJ,Wong E,Lee SD,et al.Effect of dietary fat on hepatic liver X receptor expression in P-glycoprotein deficient mice:impli⁃cations for cholesterol metabolism[J].Lipids Health Dis，2008，7:21.

[4]Neuschwander-Tetri BA.Hepatic lipotoxicity and the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis:the central role of nontriglyceride fatty acid metabolites[J].Hepatology，2010，52(2):774.

[5]Schlotzer E,Kanning U.Elimination and tolerance of a new paren⁃teral lipid emulsion(SMOF)--a double-blind cross-over study in healthy male volunteers[J].Ann Nutr Metab.2004，48(4):263.

[6]施咏梅，陈雪华，曹伟新，等.不同结构的中/长链脂肪乳对肿瘤病人免疫细胞的影响[J].外科理论与实践，2009，4:430.

[7]秦环龙，吴肇汉.中、长链脂肪乳剂对肝硬化家免胆红素代谢及肝脏功能的影响 [J].普外基础与临床，1997，5(4):177.