高血压伴微量白蛋白尿患者冠状动脉介入诊疗术后对比剂肾病的研究

陆冰 杨志健 赵英明 王连生 陶志文

冠状动脉介入诊疗术中所用对比剂(CM)引起的对比剂肾病(CIN)正日益受到关注。CIN是CM使用后出现的急性肾功能损伤，是医院获得性肾功能衰竭中第3位的原因［1］，CIN一旦发生将明显延长住院时间，增加死亡率和医疗费用［2］。国内外针对CIN的发病率及危险因素已有较多研究，但关于高血压并微量白尿白尿(MAU)患者冠状动脉介入诊疗术后CIN发病率却鲜有报道。本文通过前瞻性的研究，探讨高血压患者中正常白蛋白尿组、MAU组冠状动脉介入诊疗术后CIN的发病率以及MAU与CIN之间的关系。

1 资料和方法

1.1 研究对象 本研究为单中心、前瞻性研究，选择自2009年4月至2011年4月在南京医科大学第一附属医院心内科接受冠状动脉介入诊疗术(包括冠状动脉造影术及经皮冠状动脉介入术)的患者中资料齐全、依从性好的高血压患者为研究对象。所有患者均使用低渗CM(碘海醇)。排除标准:继发性高血压，妊娠，CM过敏，造影前1月内肾功能不稳定、波动范围超过基线20%，维持性血透或腹透患者，围手术期出现血流动力学紊乱，可引起蛋白尿的其他疾病，如糖尿病肾病、原发性肾脏疾病、尿路梗阻及尿路感染等。以尿白蛋白/肌酐比值将所有患者分为2组:尿白蛋白/肌酐比值＜30 mg/g者为正常白蛋白尿组 (A组)，30～300 mg/g者为MAU组(B组)。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标:造影前1、2、3 d检测尿白蛋白/肌酐比值，造影前1周内(任意1 d)及术后第2天(术后48 h)的血肌酐值(SCr)，通过MDRD公式计算肾小球滤过率(GFR)。尿白蛋白/肌酐比值采用免疫透射比浊法，仪器为德国拜耳公司DCA200+。SCr检测使用日立公司全自动生化分析仪。

1.2.2 诊断标准:CIN诊断标准为术后48 h SCr值较术前升高25%或升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)，并排除急性心衰、严重心律失常、急性心肌梗死等其他影响肾功能的因素［3］。高血压诊断标准为收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg［4］。MAU 诊断标准为尿白蛋白/肌酐比值在30～300 mg/g［5］。肾功能不全诊断根据MDRD(肾脏病饮食研究)公式计算GFR，GFR=1.86×(SCr)－1.154×年龄－0.203(女性乘以0.74)，GFR ＜60 ml/min定义为肾功能不全［6］。贫血诊断标准为术前血常规检查中血红蛋白＜90 g/L。

1.3 统计学方法 所有统计处理均采用SPSS 17.0软件完成。计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用率或构成比来表示。计量资料间比较行正态性校验后采用t检验，计数资料间的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 记录2组患者年龄、性别、体质量、血压、血糖、基础疾病(包括糖尿病、肾功能不全、贫血)、左室射血分数、用药情况(包括二甲双胍、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、他汀类)、CM用量等比较均无统计学差异。2组患者临床资料比较无统计学差异(表1)。

表1 2组患者基本临床资料比较

2.2 CIN在不同GFR患者中的发病情况 在术前GFR＜60 ml/min的4例患者中未发生CIN。在术前GFR＞70 ml/min的143例患者中共发生CIN 13例，发病率为9.1%，在GFR＜70 ml/min的8例患者中共发生CIN 1例，发病率为12.5%，两者差异无统计学意义(P＞0.05)。在术前GFR＞75 ml/min的135例患者中共发生 CIN 6例，发病率为4.4%，在 GFR＜75 ml/min的16例患者中共发生CIN 8例，发病率为50%，两者差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 CIN在A、B 2组患者中的发病情况比较 151例患者中共有14例患者发生CIN，发病率为9.3%。这14例患者术后SCr均较术前升高＞25%，其中1例患者术后SCr较术前升高＞44.2 μmol/L，占总病例数的0.7%。A组患者共109例，发生CIN 6例，CIN的发病率为5.5%;B组患者共42例，发生CIN 8例，CIN的发病率为19.0%;B组与A组相比，其CIN的发病率显著升高(P＜0.05)。

3 讨论

近年来冠状动脉介入诊疗术中CM的平均用量在不断增加，CIN亦成为继再狭窄和支架内血栓之后的PCI术后第3大并发症［1-3］。CIN发病的可能机制为CM对肾小管上皮细胞的直接毒性、氧化应激、缺血损伤及肾小管阻塞等［7］。一旦发生CIN，目前并无肯定有效的治疗方法，因此，如何提前预防CIN尤为重要。CIN的发生和很多因素有关，目前公认的CIN主要危险因素有肾功能不全、糖尿病肾病、心功能不全、有效血容量不足、CM剂量、低血压，而术前基础肾功能不全是CIN至关重要的一个危险因素［8］。多项研究证实，当高血压合并肾功能不全时，发生CIN的危险将明显增加［9-10］。

各研究在CIN的诊断标准、患者的选择、CM的选用等方面存在差异，因而所得出的CIN的发病率差别也较大。本研究采用的是目前最为广泛采用的CIN诊断标准，即术后48 h SCr较术前升高 ＞25%或升高＞44.2 μmol/L。以此标准，国内相关研究中，吉俊等［11］随访了315例行冠脉介入诊疗术的患者，对比剂均为碘海醇，CIN的发病率为6.03%;本研究中CIN在所有151例高血压患者中的发病率是9.3%，另外，本研究中的14例CIN患者术后的SCr均较术前升高＞25%，但其中仅1例患者SCr的绝对值升高＞44.2 μmol/L，可见如果分别以SCr绝对升高＞44.2 μmol/L和相对升高＞25%作为诊断标准，所得CIN的发病率可能存在较大差别，在基础SCr较低的患者中使用SCr绝对升高＞44.2 μmol/L作为CIN的诊断标准可能会得到较低的CIN发病率。

高血压肾病是高血压常见的慢性并发症之一，高血压肾病早期无明显症状和体征，尿蛋白常规定量定性检查也多为阴性，这给早期诊断造成困难。目前认为可以采用尿微量白蛋白这个非常灵敏的指标提前反映肾小球早期疾病和损伤［12］。

本研究分别用GFR和尿白蛋白/肌酐比值来评估患者肾功能，并比较两者预测CIN的差异。目前临床上多将GFR正常范围定为＞60 ml/min，文献报道当GFR ＜60 ml/min时，发生 CIN 的危险性增加［7］，但本研究中GFR＜60 ml/min的4例病人中未观察到CIN的发生，以70 ml/min为分界点进行分组统计，CIN发病率无统计学差异，再以75 ml/min分组，CIN发病率表现出统计学差异。与文献报道有差异，可能由于肾功能不全病例数太少，影响了结果的准确性。

以尿白蛋白/肌酐比值将所有患者进行分组，统计分析显示，2组发病率有统计学差异，该结果提示在高血压患者中，MAU会增加CIN的发病风险，MAU能帮助临床早期发现亚临床的肾脏损害，正确评估低危患者及高危患者。对于这类GFR＞60 ml/min，但已有MAU的高血压患者，应严格掌握CM应用指征及剂量，并采取相应的预防措施，避免CIN的发生。因此在冠状动脉介入诊疗术前不能单纯以GFR来评估患者的肾功能情况，还应当关注患者的尿白蛋白/肌酐比值，并以此更准确地评估患者的肾脏功能。

本研究的主要局限在于病例选择在高血压患者中观察，在非选择性患者中，MAU是否增加CIN事件，还需进一步研究。

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