结核性胸腔积液置管引流的疗效观察和护理

朱琳

(简阳市人民医院感染科 四川 简阳 641400)

结核性胸腔积液是结核杆菌直接累及胸膜,胸膜表面有纤维素性渗出,继而出现浆液性渗出,胸腔积液会导致呼吸困难、胸痛等临床表现。由于大量纤维蛋白沉着于胸膜,可形成包裹性胸腔积液或广泛胸膜增厚,严重影响肺功能,故原则上应尽快抽尽胸腔内积液[1]。2005年1月至2010年12月期间,我科对住院治疗的结核性胸腔积液患者在传统的内科药物治疗基础上分别采用传统护理下的常规胸腔穿刺术、采用科学的护理干预的置管引流术,其治疗方式和效果现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1 2组患者一般资料比较(例）

表2 2组疗效对比[例(%)]

表3 患者及家属对护理服务的满意度比较[例(%)]

96例患者,男64例,女32例,年龄16～48岁,平均年龄37.52岁,均具有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状并伴有不同程度的胸闷、呼吸困难的临床表现,辅助检查:胸片检查有胸腔积液征象,肺组织不同程度压缩,结合B超确定积液量均达中等及以上;结核菌素实验(PPD)均为阳性,胸膜活组织检查呈结核改变。96例行结核性胸腔积液患者随机分成干预组50例,对照组46例,2组患者在年龄构成、疾病等方面比较(表1),差异无显著性意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 内科治疗 2组患者均接受早期、联合、适量、规律、全程的抗结核药物治疗,异烟肼0.3g、利福平0.45g晨起顿服,链霉素0.75g肌内注射,每日1次,链霉素用药1～2个月后改为每周2次,以不引起毒性反应为前提适当延长其疗程。在有效抗结核药物应用的基础上联用糖皮质激素药物强的松15～30mg/d,分3次口服,疗程4～6周,待症状消失,胸液减少,可逐渐减量至停药[2]。

1.2.2 胸腔穿刺治疗 对照组采取传统的胸腔穿刺术:每周抽水2～3次,直到积液甚少,不易抽出为止,每次抽液一般不超过1000mL。干预组采取置管引流术:B超定位选好穿刺点,患者取坐位或半卧位,常规消毒皮肤,术者戴灭菌手套,铺洞巾,局部注射利多卡因局麻浸润麻醉直达胸膜,选好穿刺点,用深静脉穿刺针垂直胸壁缓慢进针,有突破感空针管回抽见胸水,即停止推进,用左手固定穿刺针,快速置入带导丝的留置管,使其在胸腔保留5～10cm,然后退出金属导丝,将硅胶管接口与引流袋相连,将硅胶管侧翼缝于皮肤,用3M敷贴固定,末端接一次性负压引流瓶固定于床旁[3]。

1.2.3 护理干预 对照组采取传统的护理干预措施;干预组采取改良的科学护理干预方法。

1.3 统计学处理

数据均采用SAS 13.0统计软件进行处理,计量资料采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05时有统计学意义。

2 改良的护理干预措施

2.1 术前护理干预

(1)向患者介绍胸腔积液置管引流的重要性、目的、原理、方法和可能出现的并发症,关心安慰患者,介绍手术医师成功实施该手术的经验,减少患者对疾病和手术等的担心,使其积极面对和配合。(2)术前准备:了解患者穿刺点部位是否有皮肤感染、凝血情况、血常规等,如果存在术前积极给予处理,可以减少并发症的发生;积极完善术前各项辅助检查;嘱患者术前沐浴、清洁皮肤,排空大小便。(3)心理护理,责任护士根据患者的心理状态,针对性的给予疏导和干预,积极与患者沟通,给予患者关心和鼓励,取得患者的信任,建立良好的护患关系,尊重患者,缓解恐惧心理,使之能积极配合手术。(4)操作前严格检查引流管是否通畅和整个装置是否密封,引流管及广口瓶有无裂缝,以避免发生漏气或滑脱。(5)创造良好的手术环境,室内保持安静、静洁、空气新鲜和温湿度适宜等,一般温度24～28℃,相对湿度60%～75%,床旁备好吸氧装置及急救设备。

2.2 术中护理干预

(1)安置体位:协助患者反坐于靠背椅上,两前臂平置于椅背上缘,前额伏于前臂上,不能下床者可取半卧位,患侧前臂上举抱于枕部。(2)心理护理:责任护士要热情接待患者,态度和蔼,减少紧张、焦虑和恐惧程度;另外,嘱患者穿刺针进入胸腔后不能大声说话和剧烈咳嗽,确需咳嗽时要及时示意,以便穿刺针能及时退出胸膜腔。(3)疼痛护理:术中患者感觉到疼痛,护士要及时给予干预,如果是由于麻醉剂量不足所导致,要追加麻药量。(4)穿刺置管时密切注意患者生命体征变化,注意观察患者的面色和表情,如发现患者有面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷、刺激性咳嗽甚至晕厥等胸膜反应时,应立即报告医生,停止穿刺,配合医生做好抢救工作。

2.3 术后护理干预

(1)密切观察患者呼吸困难改善程度,监测患者的生命体征,密切注意是否并发有气胸、血胸等。(2)导管应妥善固定,并嘱咐患者的活动度不应太大,以免导管脱落,保持引流管通畅,手术后要经常挤压排液管,一般情况下,每30分钟挤压1次,以免管口被血凝块或纤维素样物质堵塞,每日更换引流瓶1～2次(根据引流液情况而定),并观察负压的大小和波动,了解肺膨胀的情况。(3)经常巡视病房,观察引流情况,引流出液体时,注意观察液体的性质、量、颜色,并作记录[4]。(4)每1～2天更换3M敷贴,观察进针处皮肤有无红肿及分泌物,用5%的PVP碘消毒进针处,然后用75%的酒精脱碘,待局部皮肤干燥后再贴3M敷贴。严格无菌操作和消毒隔离,常规应用抗生素,以防继发感染,引流袋不能高于引流口,以防逆行感染。(5)无胸水引出时,可夹管观察,经B超确认胸水消失后可拔管,拔管后用敷贴或无菌纱布覆盖[5]。(6)给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化的饮食,加强基础护理,如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理,防止护理并发症。

3 结果

(1)2组患者胸水吸收平均时间、半年后气胸及胸膜增厚的发生率比较,见表2。

(2)2组患者及家属对护理服务的满意度比较,见表3。

(3)综上分析,2组患者采取不同的治疗方式及护理干预方式,患者的预后以及满意度存在差异,具有显著统计学意义(P＜0.05),干预组的护理方式更优越。

4 讨论

传统的胸腔穿刺抽液是通过反复操作来抽取胸腔积液,每周抽水2～3次,直到积液甚少,不易抽出为止,每次抽液一般不超过1000mL,这样会导致胸膜的多次损伤,气胸、胸膜休克等并发症发生率增加,而且反复多次穿刺不仅给患者带来躯体上的痛苦,还会造成经济上的负担,增加医护人员的工作量。与之相比,置管引流治疗结核性胸腔积液具有创伤小,穿刺一次成功,引流彻底,可迅速排出大量纤维蛋白,改善胸闷、中毒等症状,避免包裹性积液的形成,不易形成胸膜增厚,同时也可以减少胸膜反应的发生和感染的机会等优点而在临床上日益得到应用,容易被患者接受[6]。同时实施科学的护理干预会大大提高临床治愈率,降低并发症的发生率,值得临床推广应用。

[1]李月梅,任育麟.230例结核性胸膜炎临床分析[J].中国防痨杂志,2003,25(5):315.

[2]张翼.中心静脉导管治疗结核性胸腔积液临床观察[J].临床肺科杂志,2005,10(5):601.

[3]张敦华,胡福定.实用胸膜疾病学[M].上海:上海医科大学出版社，1997:60.

[4]廖梅兰,胡小平.中心静脉导管在胸腔闭式中的应用[J].实用护理杂志,2003,19(2):20.

[5]陈蕊叶.结核性胸腔积液胸腔留置中心静脉导管的护理体会[J].临床肺科杂志,2007,12(9):1028.

[6]魏长春,刘彦彦,董秋兰,等.大量胸水不同排液方法的临床分析[J].中国防痨杂志,200224(2):26。