临床药师在危重病人个体化肠外营养支持中的作用

卞晓洁，葛卫红

南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科，南京 210008

肠外营养是临床营养支持的重要组成部分，是目前临床上肠功能衰竭病人及危重病人治疗中必不可少的措施之一[1]。全营养混合液（TNA）因其复杂的化学性质、不同的个体差异以及需要每天临时配制的特殊要求，成为临床应用中最具挑战性的药物制剂，以保证了肠外营养支持的安全性和有效性。我院临床药师在全院使用全肠外营养支持（TPN）较多的科室轮转工作，以授课和书面方式向医生介绍本院所有肠外营养制剂适应症、用法用量、禁忌症等；以会诊方式接受病区制订个体化肠外营养支持方案的要求，并协助医生完成病人营养状况的监护工作，及时调整营养支持方案。自2008年9月开展工作至今，临床药师制订个体化肠外营养支持方案共31例，其中7例为危重病人，3例为药师会诊危重病人，病人经个体化营养支持后，病情均有所改善并获准出院。

1 制订TPN组方规范

1.1 肠外营养素需要量

1.1.1 能量供给肠外营养支持能量供给量经历了早期的“静脉高营养”，后来的“静脉营养”，以及现在的“允许性低摄入”三个阶段。由于肠外营养支持方式，营养素直接进入体循环，不存在吸收过程，更缺乏人体自身调节的过程，因此使用不当很可能造成营养素过量；但补充过少的话，又可能导致营养状况的进一步恶化。对于接受营养支持的患者，能量的补充目的是维持体重，而不是增加体重；供应量过高可能因过度喂养（overfeeding）增加脏器负荷。Liang H等[2]纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示：围手术期相对低热卡（15～20kcal·kg-1·d-1），有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。药师建议：危重病人肠外营养能量供给宜维持相对低热卡：15～25kcal·kg-1·d-1，有利于病人血糖控制的平稳以及代谢稳定。能量供给常规情况下推荐由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白热卡30%～50%[2]。

1.1.2 氨基酸供给蛋白质（氨基酸）不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。对于肠外营养而言，0.8～1g·kg-1·d-1即可，但个体差异大，有些患者须达到2g·kg-1·d-1[3]。

1.1.3 水、电解质需要量人体水分生理需要量约2000～2500 mL，一般工作量的成人每日需水量为30～40 mL·kg-1。电解质需要量参见表1。

表1 肠外营养支持电解质需要量

1.1.4 维生素与微量元素需要量肠外营养复合维生素与微量元素制剂中各组分含量主要参照标准为正常人的推荐需要量（RNI）值。水溶性维生素需要量为：1～2支/d，脂溶性维生素需要量为：10 mL·d-1，多种微量元素需要量为：10 mL·d-1。

1.2 肠外营养素限量

1.2.1 葡萄糖限量TNA中葡萄糖的最终浓度≤25%，以利于TNA的稳定。因葡萄糖注射液pH为3.5～5.5，酸性条件可使脂肪微粒产生凝聚，使脂肪颗粒间的空隙消失，致使部分脂肪颗粒表层破坏，营养液被破坏[2]。葡萄糖的最佳输注速度为4 mg·kg-1·min-1，超过该速度，将增加脂肪生成率以及机体不耐受葡萄糖的可能性，最终增加发生代谢性并发症的风险。

1.2.2 蛋白质限量每天蛋白质摄入量超过2 g·kg-1·d-1将造成机体蛋白质代谢紊乱。

1.2.3 脂肪乳限量过量给予脂肪乳剂也将导致不良反应的发生，尤其短时间间隔内给予大量脂肪乳剂；脂肪乳的理想输注速度为甘油三酯0.1 g·kg-1·h-1，此时血浆脂肪乳剂能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能；脂肪乳加入3 L袋全营养混合液中行24 h持续输注也减少了不良反应的发生。

1.2.4 电解质限量TNA中大量阳离子的加入，会中和脂肪乳剂中脂肪微粒的表面电荷，使之融合成大颗粒，颗粒粒径一旦大于肺毛细血管管径，即有引起脂肪栓塞的致命危险；对TNA中脂肪颗粒的破坏能力，三价离子(如铁离子)＞二价离子(如钙离子)＞单价离子(如钠离子)[3]。我院TPN组方规范规定：TNA 液中控制一价阳离子总量＜150 mmol·L-1，二价阳离子总量＜4 mmol·L-1。

1.2.5 维生素限量水溶性维生素从尿排出，输液给予量为日常许可量的2～4倍即可；脂溶性维生素体内有贮藏，过量供给易造成蓄积，引起中毒，不应超过日常许可量。

2 乳糜性腹水肠外营养支持

2.1 病历摘要

患者男性，47岁，因“反复乏力、腹胀一月余”入院。入院后经相关检查诊断为：①弥漫大B细胞型淋巴瘤Ⅳ期B组复发；②乳糜瘘；③败血症；④右半结肠切除术后。

患者入院后病情危重，每天腹腔引流管引出乳糜性腹水约1000 mL，外科会诊意见：无手术指征，建议禁食并行肠外营养支持。主治医生请临床药师协助制订肠外营养支持方案。

2.2 组方过程

在患者禁食并行肠外营养支持的20天中，药师根据患者疾病状况先后6次调整组方，直至患者乳糜性腹水消失后准予出院，择期入院进一步治疗。

2.3 最终方案

10%葡萄糖注射液500 mL；50%葡萄糖注射液400mL；复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）750mL；10%氯化钠6g；10%氯化钾5g；多种微量元素注射液（Ⅱ）10mL；甘油磷酸钠注射液20mL；注射用水溶性维生素2支；维生素K120mg；10%葡萄糖酸钙1g；中性胰岛素10u。总热量：1263kcal，非蛋白热氮比为95︰1。

2.4 结论

临床上乳糜性腹水肠外营养支持方案中脂肪乳剂一般采用中长链脂肪乳注射液，而该例患者予以该品支持期间，出现乳糜性腹水进行性加重症状，药师分析可能为中长链脂肪乳注射液中所含有的长链脂肪乳经胆汁排泄入肠道后，由胃肠道淋巴管吸收引起，于是在肠外营养液中去除中长链脂肪乳注射液，同时配合化疗，患者腹水大大减少，颜色变浅，直至消失。

3 疑似再喂养综合征肠外营养支持

3.1 病历摘要

患者女性，21岁，因“反复右下腹痛九月余”入院。入院诊断：①疑为克罗恩病；②不完全性肠梗阻。患者入院时极度消瘦，双下肢严重水肿，血清白蛋白15.3 g·L-1、伴腹水和双侧胸水，病情危重，医嘱每天补充白蛋白，并予脂肪乳氨基酸（17%）葡萄糖（11%）注射液（卡文1440 mL）行肠外营养支持，4天后，患者症状无改善，双下肢水肿较前有所加重，并可见明显毛细血管扩张，颜面、眼睑出现浮肿，尿量减少。医生考虑患者可能因无法耐受卡文出现再喂养综合征，需行个体化肠外营养支持，请临床药师协助制订肠外营养支持方案。

3.2 组方过程

营养支持初期，药师根据患者体重按半量给予热量，并根据患者疾病状况逐渐增加热量供给。6天后，患者双下肢水肿明显好转，13天后完全过渡到肠内营养支持；30天后患者病情稳定，无明显不适，体重较前排出胸腹水后增加2kg，大小便、饮食、睡眠正常，无腹痛腹泻，无腹胀，无肢体浮肿，无发热，双下肢皮肤干燥明显改善，毛细血管已无扩张；复查血常规、血沉、C-反应蛋白均正常；结肠镜检查未见相关克罗恩病表现，因患者及家属拒绝小肠镜检查，予以出院后继续口服肠内营养制剂（能全素），待身体状况好转可以耐受小肠镜检查、明确克罗恩病诊断后再行对症治疗。

3.3 最终方案

10%葡萄糖注射液250 mL；50%葡萄糖注射液300mL；20%中长链脂肪乳注射液（C6-24）125 mL；复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）750mL；丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL；10%氯化钾注射液 3g；10%氯化钠注射液 5 g；多种微量元素注射液（Ⅱ）10 mL；甘油磷酸钠注射液10mL；注射用水溶性维生素2支；脂溶性维生素注射液（Ⅱ）10 mL；10%葡萄糖酸钙10 mL；中性胰岛素26u。总热量：1268kcal，非蛋白热氮比为64︰1。

3.4 结论

重度营养不良患者营养支持应警惕再喂养综合征的发生，营养支持方案应该遵循“先少后多、先慢后快、逐步过渡”的原则，过度的营养支持不但不能改善体内营养的缺乏，反而会加重脏器的负担。营养支持宜根据患者身高、体重、具体病情等综合评价分析后给予个体化营养组方，唯有合理的营养支持才能改善其营养状况。

4 肿瘤细胞减灭术后肠麻痹患者肠外营养支持

4.1 病历摘要

患者女性，68岁，因“卵巢肿瘤”行“肿瘤细胞减灭术”。患者术后14天未排气、排便，每天予卡文（1440 mL）行TPN，并持续静脉补钾，但仍然持续低钾；胃肠减压引出墨绿色液体1400mL·d-1。主治医师排除手术因素后，请临床药师协助制订肠外营养支持方案。

4.2 组方过程

患者术后长期予卡文行TPN，14天未排气、排便，临床诊断为：肠麻痹。药师分析：术后肠麻痹可能原因为低钾、低镁、肠道缺乏营养等，建议医师停用卡文，肠外营养方案中添加丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL（力太）营养肠道细胞、保护肠黏膜；注意补充钾、镁、磷等电解质、微量元素和维生素；脂肪乳改用20%中长链脂肪乳注射液 （C6-24）（力能），改善患者蛋白质合成；氨基酸改用富含支链氨基酸的复方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）（绿支安）。患者经肠外营养支持6天后，肠道恢复排气、排便，8天后停止TPN，10天后准予出院。

4.3 最终方案

10%葡萄糖注射液1000 mL；50%葡萄糖注射液300 mL；复方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）400 mL；丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL；10%氯化钾注射液 6 g；10%氯化钠注射液 10 g；多种微量元素注射液（Ⅱ）10 mL；甘油磷酸钠注射液10 mL；注射用水溶性维生素1支；10%葡萄糖酸钙10 mL；中性胰岛素36 u。总热量：1000 kcal，非蛋白热氮比为101︰1。

4.4 结论

腹部大手术术后长期未排气、排便患者，肠外营养支持方案中应常规添加丙氨酰谷氨酰胺注射液，以增加肠道供给以及保护肠道黏膜的完整性；对于血钾持续严重低下、静脉补充无效患者，可考虑患者可能为血镁低下引起，应予以补充硫酸镁或门冬氨酸钾镁。

5 结 语

临床药师在保证混合营养液的无菌性、相容性、组方合理性以及高效益、低成本等方面起到了关键性的作用，其在TPN支持中发挥的作用不可替代。我院临床药师在协助医师制订个体化肠外营养支持方案中起到了指导作用，促进了患者病情的转归，真正成为临床医师不可缺少的好帮手。在新的形势下，药师只有不断充实药学、治疗学等方面的知识，才能在复杂、情况多变的临床一线提供真正意义上的合理用药服务。

[1] 吴国豪.实用临床营养学[M].复旦大学出版社，2006.

[2] 蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养分册[M].北京：人民卫生出版社，2008：14.

[3] National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition.Safe practices for parenteral nutrition formulations[J].Parenter Enter Mutr,1998,22(2):49-66.