胸腔镜治疗异位妊娠的探讨

(浙江省杭州市富阳市妇幼保健院 杭州 311400)

异位妊娠是常见的妇产科急腹症之一,凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者统称为异位妊娠。当异位妊娠破裂或流产后,会造成急性腹腔内出血,严重者甚至危及生命。有报道显示异位妊娠约占相关妊娠病例死亡数的9%～13%,且近年来其发生率明显上升。在过去20年里,多个国家的发生率都成倍增加:英国的异位妊娠的发生率增加了4倍,美国增加了6倍。自21世纪以来,我国异位妊娠与正常妊娠的比例也增加了将近6倍。在异位妊娠发生严重的内出血之前,鉴于目前的诊疗技术水平即能诊断,并可得到及时的治疗。腹腔镜是与电子胃镜相类似的带有微型摄像头的一种器械。腹腔镜手术就是采用腹腔镜及相关器械进行的手术。它具备痛苦少、创伤小、恢复快的技术优势,作为微创手术,腹腔镜在临床治疗异位妊娠患者中已被较广泛地应用。在此将2007年6月至2010年5月收治的118例异位妊娠患者随机分为2组:腹腔镜治疗组与开腹对照组,分别以不同的手术方式进行治疗。结果显示,腹腔镜治疗组的治疗过程及效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2007年6月至2010年5月收治的118例异位妊娠患者作为研究对象,并随机分为2组:腹腔镜组64例,年龄18～42岁,平均32.8岁。经产妇31例(48.3%),有流产史患者16例(27.3%),阴道流血者46例(72.7%)。开腹组54例,年龄18～46岁,平均33.7岁。经产妇26例(48.2%),有流产史患者12例(25.1%),阴道流血者39例(73.3%),见表1。

表1 腹腔镜组与开腹组异位妊娠患者术前临床情况对比

比较2组患者年龄、流产史等术前临床因素等方面,差异均无统计学意义(P＞0.05),具备可比性。118例患者术前查尿HCG均呈阳性,血HCG升高(256～10000U/L),阴式彩超宫内均未见胚囊,附件区混合性包块,盆腹腔存在少量或中量积液。

1.2 手术方法

开腹组:按照常规的手术操作进行手术。

腹腔镜组:全部采用气管插管麻醉,将压力值为14.029mmHg(1mmHg=0.1333Kpa)的二氧化碳气体注入腹腔内,并行第一穿刺孔,置10mm trocar,右侧下腹的麦氏点及其对应部位穿刺分别为5mm或者10mm trocar,置入腹腔镜。先将积血吸净,全面探查腔状况。

1.3 选择后期手术方式

根据病变部位、患侧输卵管的情况并结合患者的生育要求来决定后期手术方式。后期手术方式主要分以下几种:(1)输卵管切除术:从输卵管伞端起,将输卵管系膜凝切至根部,进行电凝并在宫角部处切断输卵管;对于破裂口较大且出血较多的异位妊娠患者进行输卵管切除术。此种手术方式主要针对于无生育要求的患者。(2)输卵管开窗术:选择输卵管增粗最明显的部位,纵轴切开长达膨大两极最薄的系膜对侧管壁,从远端剥出妊娠物,冲冼后在输卵管壁出血点用电凝止血。此手术方式适用于有生育要求的患者。除此外,后期手术方式还有卵巢部分切除术、输卵管伞部孕物清除术、宫角切除术等。

2 结果

于术后24h内对2组患者的基本生理血压、脉搏等进行监测,指标均正常,予以短期内的抗感染、补液治疗,并留置尿管。在术后6h拔除尿管且鼓励患者下床。腹腔镜组患者在术后普遍疼痛感较缓,只有2例需要止痛剂且都在术后20h内开始排气。相比之下,开腹组患者术后疼痛较重,术后共计48例患者使用了止痛剂,例数远远多于腹腔镜组,且排气时间也比腹腔镜组长。在腹腔镜下64例腹腔镜组患者均顺利完成手术,且其中未出现转开腹病例,只有1例患者腹部出现小血肿。患者中的28例进行输卵管切除术,27例进行输卵管开窗术,其余各例采用输卵管近伞部孕物清除术等方法。腹腔镜组保留29例患侧输卵管者,在术后30d对输卵管碘油造影进行检查,23例复通约占88.9%,180d内12例再度妊娠占45.9%,1年内16例妊娠,占70.9%。而开腹组复通率、半年内及1年内再度妊娠率均比腹腔镜组低,两者比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后13～30d内,2组患者血β-HCG均降至正常,异位妊娠未持续性发生,其术中与术后情况详见表2。

表2 腔镜组与开腹组手术情况及结果比较(±s)

表2 腔镜组与开腹组手术情况及结果比较(±s)

组别腹腔镜组 开腹组 P值例数 64 54手术时间(min)31.23±4.68 45.39±8.21＜0.01术中失血量(mL)41.08±10.18 83.32±15.23＜0.01住院时间(d)4.16±1.31 6.37±1.35＜0.05术后排气时间(h)8.41±2.38 17.52±4.43＜0.01术后下床时间(h)8.13±1.68 17.62±3.59＜0.01术后止痛药应用(例)2 48＜0.01术后输卵管复通率(%)87.66 54.38＜0.01

3 讨论

3.1 腹腔镜在异位妊娠诊断中的作用

临床上主要是根据症状、体征、B超、血液β-HCG水平等来诊断异位妊娠,诊断符合率可高达94%以上。但如果患者情况不具有典型症状及明显特征的早期输卵管妊娠,或者药物流产史和清宫史无确诊宫内早孕依据的患者,仅仅依靠B超和血液β-HCG很难确诊。为了在异位妊娠破裂致大出血前做出诊断,可采用腹腔镜探查术,直接观察盆腔内的情况及子宫输卵管和卵巢情况,做出明确诊断,将诊断和治疗同时完成,从而有效避免术前不典型异位妊娠的误诊和漏诊,也避免了不必要的医疗纠纷。

3.2 腹腔镜在异位妊娠治疗中的优势

腹腔镜在近年来得到广泛应用,被认为是异位妊娠的首选治疗方式。根据患者有无生育要求,输卵管是否破裂等情况决定手术方式。通过对比64例腹腔镜手术与54例开腹手术,发现腹腔镜手术时间短、出血少、下床活动时间早、肛门排气快、住院时间短、恢复快、腹壁切口愈合几乎不易察觉,显著提高了患者的生活质量,这与腹腔镜手术侵袭小、对机体内环境影响小、术后很少发生肠粘连有关。另外,随着腹腔镜手术技术及其设备的不断改进,异位妊娠休克的患者不再是腹腔镜手术的禁忌证,术中可迅速吸净腹腔内积血,迅速暴露患侧输卵管出血部位,使其在最短时间内止血,对循环和呼吸等干扰小。

3.3 腹腔镜保守手术术后的并发症

对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女,腹腔镜对于异位妊娠的保守治疗日趋显现其重要性,备受女性青睐。其最主要的并发症为持续性异位妊娠,文献报道发生率为3%～20%,本组发生率为7%,术后采用药物治疗,口服米非司酮一或肌内注射MTX治愈,无一例再次行腹腔镜手术或开腹手术。近年来,腹腔镜手术以其微创的优点被视为外科的革命,在妇产科领域具有广阔的应用前景。

[1]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学技术出版社,2008:79～80.

[2]聂小毳,程昭霞.腹腔镜治疗异位妊娠1849例临床分析[J].中国内镜杂志,2009,14(7):713.

[3]谢爱玲,林忠,詹杰.腹腔镜手术治疗异位妊娠(148例)[J].中国微创外科杂志,2007,6(9):699.

[4]张莹静,李翔,韦明秀,等.腹腔镜下较复杂的输卵管妊娠手术的治疗体会[J].中国微创外科杂志,2009,3(2):161～163.