高频彩超在手术切口周围肿块中的诊断价值

王 宁 曹菊萍 凌 琳 王文斌

江苏省泰州市中医院B超室 225300

高频彩超在浅表组织器官的运用具有定位容易定性难的特点，笔者在工作中发现对手术切口周围肿块，超声诊断符合率较高，遂总结如下。

1 资料与方法

2004年4月－2009年2月在我院或他院做各种手术的31例患者，于术后时间最短1d，最长7年，因在手术切口周围发现肿块，做高频彩色多普勒超声检查，其中男14例，女17例，年龄9～75岁，平均年龄43.5岁。21例为腹壁手术切口，7例为盆壁手术切口，3例为下肢手术切口。共有23例肿块经过手术切除或切开引流并经病理证实，分别为疝气6例，子宫内膜异位症6例，恶性肿瘤转移灶4例，血肿2例，局部坏死液化灶2例，炎性肿块2例，瘢痕增生1例。经临床各种资料或随访证实共8例，分别为疝气、恶性肿瘤转移灶、血肿、异物各1例，瘢痕增生、炎性肿块各2例。

使用仪器为Phlips2540A型、百胜DU8型及百胜魅力50型彩色超声仪，高频探头频率为5.0～10.0MHz。对手术切口周围广泛探查，发现病灶后，观察其所处的皮肤层次，回声特点、与腹盆腔脏器的关系、彩色多普勒血流情况，并记录图像。结果与手术病理及经临床各种资料做出的诊断对比。

2 结果

手术切口疝7例，6例发生于腹壁手术切口周围，1例发生于盆壁手术切口，患者站立时切口周围见局部隆起，包块较大，用力憋气时更加明显，平卧时候包块多消失。超声在患者站立位时检查，可清晰显示腹腔或盆腔内容物自切口附近下方的缺损边缘进入腹壁或盆壁，增加或减低腹压时可见内容物移动现象。超声全部诊断准确，其中6例经手术证实，1例患者因全身情况不允许，未做手术。

子宫内膜异位症6例，4例为子宫横切口，2例为腹部纵切口，只有1例为子宫肌瘤术后1年发生，余为剖腹产术后6～24个月发生，主诉该肿块有较明显的经期肿大疼痛史，超声表现为在肌层（3例）（见图1）或皮下脂肪层累及少量肌层（2例）或肌层累及腹膜层（1例）见椭圆形低回声，本组病例最大2.8cm×2.0cm，最小仅0.8cm×0.6cm，周边欠规则，未见包膜，内部回声尚均匀，CDFI示其内血流极少或仅见星点状血流。超声全部诊断准确，均经手术病理证实。

图1 腹部手术切口旁异物，如“＋”所示

恶性肿瘤转移灶5例，1例发生于盆壁，4例发生于腹壁，患者有恶性肿瘤手术史，术后1个月～2年发生手术切口周围肿块，超声检查示肿块位于皮下脂肪层3例，肌层2例，最大4.5cm×4.3cm，最小0.9cm×0.8cm，纵横比＞1，未见包膜，内部回声不均匀，彩色多普勒示其内部或周边丰富线状血流，PW测及动脉频谱，RI 0.65～0.79。超声全部诊断准确，其中4例经手术病理证实，1例放弃手术。

局部疤痕增生3例，患者术后局部切口质地变厚变硬，超声可见局部皮下脂肪层回声减低，后方衰减明显，彩色多普勒未见其内血流。超声将其中1例误诊为恶性肿瘤转移灶，后经手术病理证实为瘢痕增生。

异物1例，该患者为在他院腹腔肿瘤术后，主诉发现切口左侧旁肿块，超声示皮下脂肪层内扁圆形强回声后方明显声影（见图2），后经放射线证实为手术后放置的肿瘤治疗留置物。

图2 盆壁剖腹产切口旁肌层内子宫内膜异位症，如“＋”所示

超声表现为液性肿块共9例，其中血肿3例，2例为下肢骨科手术，1例为腹腔手术，见软组织液区内片条样高回声，夹杂稀疏光点，复查内部片条样回声渐吸收；炎性肿块4例，见手术周围软组织内蜂窝样液区，壁较厚，不规则，其中2例做切开引流，1例为阑尾脓肿术后，见腹壁液区与腹腔内渗液部分相通。组织局部坏死液化2例，均见于缝线处的皮下脂肪层，内见1～2cm小液区，并见短线状强回声。超声诊断与临床各种资料及随访所作诊断相符。

3 讨论

高频探头声像图能够显示腹壁由浅至深依次为：皮肤、皮下脂肪、肌肉、腹膜外脂肪层、壁层腹膜与腹腔脏器的分界线，其中任何一层发生病变，超声均能清晰显示［1］。所以，当手术切口周围发生病变尤其是产生肿块时，高频彩超能显示病灶的形态大小、内部结构、与周边组织的关系、血流灌注，为临床医师提供丰富的资料。本组手术切口周围肿块以切口疝和子宫内膜异位症最为多见，分别占22.6%和19.4%。腹部手术切口疝是腹部手术后常见并发症，发生率约为2%～11%，其发病常与切口感染、手术操作不当、腹内压增高和其他全身性因素如营养不良、黄疸、肥胖、使用类固醇激素等有关。超声可分辨是肠管或腹膜等疝内容物，结合站立位并深呼吸动态观察其在腹壁运动情况、累及的层次，更有助于临床医生了解切口疝的情况，未嵌顿疝彩色多普勒可见血流信号，嵌顿疝则无血流信号。子宫内膜异位症目前常用多种发病理论来解释其发病机制，包括：（1）Sampson的种植学说；（2）淋巴及静脉播散学说；（3）医源性播散；（4）免疫学说。腹壁手术切口子宫内膜异位症目前被广泛认为主要是由于术中医源性播散造成［2］。最常继发于剖宫产手术时将子宫内膜带至切口处，在该处种植形成子宫内膜异位症。国外报道腹壁手术内膜异位症发生率为0.03%～0.45%，发病的潜伏期多在术后6～12个月，最长达4年［3］。由于笔者平时工作中对该病认识充分，当患者有剖腹产史，切口周围发生经期增大并疼痛的小肿块时，即应想到本病。由于手术切除是切口内膜异位症的唯一治疗方法，笔者感到术前彩超检查有助于了解病灶范围、是否有与腹腔内器官组织相连的现象，对麻醉及手术方式的选择都是很有必要的。笔者对其声像图特征的体会是：肿块位于切口下或附近的软组织，可分辨出位于脂肪层或肌层组织内，是否达到腹膜层；包块呈梭形或椭圆形，边缘呈欠规则，肿块的低回声与周围组织的高回声强弱反差构成明显的分界；内部呈不均匀低回声，经期有时见蜂窝状无回声区 ；包块内血流稀少，动脉呈低速高阻型；肿块周围脂肪组织或肌层组织受压回声增强呈云雾状改变。其中肿块周围回声增强的产生原因是周期性出血刺激引起周围组织显著肿胀增生纤维化，内膜细胞黏附和临近结构破坏［4］。

切口感染是常见的术后并发症，据资料统计其总感染率为11%［5］。本组仅有炎性肿块4例，分析原因为大多数炎性病变临床医生可以早期诊断、早期治疗，发展为脓肿的仅为少数，本组有1例见腹壁液区与腹腔内渗液相通，另2例局限于腹壁，但见不局限于某一层结构内，形态不规则，边界不清，有的呈多腔结构，超声检查可帮助选择最大脓腔处穿刺或引流。由于是炎性反应，脓肿周边血供较丰富。

本组手术切口恶性肿瘤转移灶，都有肿瘤病手术史，所以亦不难诊断，但有1例将手术瘢痕误诊为转移灶，笔者的体会是转移灶立体感强，与周围组织间分界不清，呈浸润性改变，但可见肿块全貌，纵横比＞1，内部血流较丰富；而瘢痕组织质地变硬的范围在手术切口周围较广泛，后方衰减较恶性肿瘤更明显，肿块可能仅显示前1／3～1／2，彩色多普勒未见其内血流。不能因为其有肿瘤病史而忽略了与瘢痕组织的鉴别。另有1例肿瘤患者，切口旁有治疗留置物，虽然诊断出是异物，但忽略了对病史的询问造成患者不必要的X线检查，今后工作中应注意。

综上所述，由于手术切口周围肿块一般都有较为明确的病史，病种也较为局限，应用高频彩色多普勒超声进行诊断简便易行、实用且直观、准确率高，可作为首选诊断方法。

［1］ 周永昌，郭万学，主编.超声医学〔M〕.第3版.北京：科学技术文献出版社，1998：81－82.

［2］ 曹泽毅.中华妇产科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1999：1267－1270.

［3］ Patterson GK，Winburn GB.Abnominal Wallendometriosis：Reportofeightcases〔J〕AmSurg，1999，65（1）：36－39.

［4］ 查长松，戚丽，黄月红.彩色多普勒超声对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值〔J〕.中国超声诊断杂志，2006，7（1）：34－36.

［5］ 杨金镛，崔自介，主编.普通外科诊疗术后并发症及处理〔M〕.北京：人民卫生出版社，1998：22－27.