床旁纤维支气管镜在呼吸机相关性肺炎患者中的应用

卢惠伦 游世伦

广东省深圳市龙岗区第二人民医院内二科 518112

有创机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施，在危重病的抢救治疗过程中发挥了极大的作用。随着医疗水平的提高，有创机械通气的临床应用范围越来越广泛，在为原发病的治疗赢得时间的同时，但也会出现相应的并发症，机械通气最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎（VAP），在ICU病房，VAP发生率达9%～27%，病死率高达20%～50%，在抗生素治疗不当的病例及多重耐菌感染病例的病死率可达70%［1］。我院自2006年3月开始在综合治疗的基础上应用经床旁纤支镜吸净气道内分泌物并对感染支气管肺段行支气管肺泡灌洗术，治疗机械通气后获得性肺炎性疾病30例，并与同期相同标准的28例接受综合治疗的病例作比较，取得显著疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2006－2010年我院因各种非感染性病因发生呼吸衰竭或心力衰竭经气管插管或气管切开行机械通气后发生呼吸机相关性肺炎的住院患者58例，其中男30例，女28例；采用气管插管通气37例，气管切开通气21例；年龄24～91岁。基础疾病为急性脑血管意外、颅脑损伤、颅内感染、脊髓病变、急性心力衰竭、各种肿瘤、有机磷中毒、毒品中毒、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等引起呼吸衰竭；部分患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、支气管扩张、冠心病、高血压病和2型糖尿病等病史。两组性别、年龄、基础疾病及其严重程度无明显差异，所有病例均无纤维支气管镜的禁忌证。

1.2 诊断标准 VAP的诊断标准 ：（1）呼吸机通气48h后发生的肺炎；（2）与以前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶。并具备以下条件之一者：（1）肺实变征和（或）湿性啰音；（2）血WBC大于10×109／L或小于4×109／L，伴或不伴核左移；（3）体温＞37.5℃；（4）呼吸道分泌物增多且有脓性；（5）起病后从气管分泌物中分离出新的病原体［2］。

1.3 方法 对照组采用综合治疗，具体包括定时吸痰、静脉滴注抗生素、雾化治疗、对症营养支持等；BAL组在综合治疗基础上加用床旁纤维支气管镜吸痰及灌洗。具体操作步骤为：手术前仔细观看X线胸片或胸部CT片，在持续心电、血压、血氧饱和度监测下，在气管导管和呼吸机环路之间连接Y型接头，调大潮气量，给予纯氧，纤维支气管镜经Y型气管导管进镜，不中断呼吸机运行，吸净气道内分泌物，然后用生理盐水50ml灌洗病变部位，灌洗干净后，经纤维支气管镜注入灌洗液（生理盐水100ml十丁胺卡那霉素0.4g或根据药敏试验选用的抗生素），每次注入剂量为10ml，1min后回吸，每个病变肺段灌洗3次，总灌洗量100ml，操作时间控制在30min内，在治疗过程中应注意心率、血压及SaO2的监测，当SaO2＜80%或心率＞140次／min时应暂停操作，待各项指标改善后再继续操作，防止因低氧血症诱发严重心律失常等并发症。每3～5天进行灌洗1次。

1.4 监测指标 比较两组治疗后：体温、痰量及性状、肺部啰音、外周血白细胞计数或中性粒细胞数恢复正常、痰菌培养、X线胸片肺部炎症病灶吸收情况、A／C模式应用时间、MV时间、平均住院时间进行分析。

1.5 疗效判断 （1）治愈：症状缓解，痰量明显减少或消失，肺部啰音明显减少或消失，体温恢复正常，外周血白细胞计数或中性粒细胞计数恢复正常、ABG结果正常，X线胸片肺部炎性病变吸收，肺不张复张，痰菌转阴，撤离呼吸机；（2）好转：症状减轻，痰量减少，肺部啰音减少，体温降至37.5℃以下，外周血白细胞计数或中性粒细胞数恢复正常、ABG结果正常，X线胸片肺部炎性病变大部分吸收，肺不张复张，痰菌转阴，撤离呼吸机；（3）无效：症状体征无好转或虽有好转但仍较明显，外周血白细胞计数或中性粒细胞计数及ABG结果仍异常，痰菌未转阴，X线胸片肺部炎性病变吸收不明显或扩大，或伴有肺不张，未撤离呼吸机。

1.6 统计学分析 组间均数比较采用t检验，率比较采用χ2检验。治愈＋好转为有效。P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

灌洗治疗一次者22例，两次者27例，三次以上者9例。操作过程中患者出现了一过性的血氧饱和度下降，治疗后部分患者有轻度发热，但未出现大咯血、窒息、气胸、严重心律失常等明显的并发症。BAL组2周总有效率93.3%，对照组2周为67.9%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），详见表1。BAL组症状缓解，痰量明显减少或消失，肺部啰音明显减少或消失，体温恢复正常，外周血白细胞计数或中性粒细胞数恢复正常、ABG结果正常，X线胸片肺部炎性病变吸收，肺不张复张，痰菌转阴时间均明显少于对照组（详见表2）。BAL组住院时间最短8～28d，平均住院时间（14.1±6.2）d；对照组住院时间15～58d，平均住院时间（26.1±8.3）d，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。BAL组30例均经纤支镜痰培养，分离致病菌及药敏试验指导临床用药22例，阳性率73.3%；对照组经气管插管取痰细菌培养28例，分离致病菌及药敏试验指导临床用药11例，阳性率39.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；BAL组患者呼吸机A／C模式应用时间、机械通气时间、平均住院时间均短于对照组（P＜0.05），详见表3。

表1 治疗2周后两组患者临床疗效比较

表2 两组临床症状、体征、外周血白细胞计数、痰菌培养、肺部炎性病变吸收情况比较〔±s，d（n）〕

表2 两组临床症状、体征、外周血白细胞计数、痰菌培养、肺部炎性病变吸收情况比较〔±s，d（n）〕

75%BAL组 30 4.1±0.8（30） 5.2±1.3（28） 5.6±1.6（28） 4.9±1.4（28） 5.7±1.8（27） 5.9±1.7（27）组数 n 体温＜37.5℃ 痰液明显减少或消失 肺部啰音减少或消失 外周血白细胞计数 痰菌培养转阴外 肺部炎性病变≥对照组 28 7.9±2.2（26） 8.9±2.5（18） 9.1±2.7（18） 8.2±2.1（20） 9.8±2.8（20） 10.7±3.1（18）

表3 两组患者呼吸机A／C模式应用时间、MV时间住院时间（±s，d）

表3 两组患者呼吸机A／C模式应用时间、MV时间住院时间（±s，d）

住院时间BAL组 30 3.5±0.5 4.1±0.9组别 n 呼吸机A／C模式应用时间 MV时间9.8±3.1 5.9±1.1对照组 28 6.5±1.3 8.8±2.1

3 讨论

患者行机械通气每增加1d，发生VAP的危险性增加1%～3%［3］。机械通气后使患者呼吸道黏膜直接暴露于外界，失去了鼻咽部的屏障保护，医院内的病原性微生物直接进入肺部，增加了院内感染率。而且由于血－支气管屏障、组织包裹、脓液的理化性质等因素使抗生素渗透进入肺组织及支气管分泌物的浓度不够；支气管引流不畅，支气管内分泌物及痰不易清除；细菌的代谢产物、耐药菌株、细菌生物被膜的存在；普通的吸痰只能吸出上呼吸道的痰液，下呼吸道引流支气管易被阻塞而产生肺不张；普通吸痰管采样痰标本细菌培养阳性率低，难以及时正确选择敏感抗生素，使全身用药局部难以达到有效的药物浓度，造成全身用药治疗效果不佳，感染难以控制，使经验性治疗更加困难。此时如不加选择地大剂量长期滥用抗生素，常常增加致病菌的耐药性、交叉耐药性和二重感染及医院内获得性感染的发生率、发病率和死亡率［4］。本文采用床旁BAL治疗VAP患者，疗效明显优于对照组（P＜0.05），说明该疗法优于常规的治疗方法。其优越性在于：（1）常规吸痰管反复吸痰，易致呼吸道黏膜损伤，且对支气管内深部黏稠痰栓难以吸出，痰培养易受污染，特异性差，阳性率低。而以纤支镜吸痰目标性强，损伤小，避免常规吸痰的盲目性，可准确采集病灶部位的分泌物做细菌学检查和药敏，为选择敏感有效的抗生素提供依据。避免了盲目应用广谱抗生素，可以进一步降低细菌耐药的发生。（2）机械通气患者大多无力排痰，加之体位引流不畅等因素，导致气道内大量分泌物潴留或痰栓阻塞，严重影响了肺的换气功能，使肺通气与血液比例（V／Q）失调，进一步加重呼吸衰竭；且全身用药局部难以达到有效的药物浓度，感染控制不利，从而使病死率增加。因此，保持呼吸道通畅，消除黏性分泌物，改善肺通气及换气功能成为抢救患者的关键。（3）通过纤支镜把抗生素直接注射到病灶部位，使病灶部位的药物浓度显著提高，很快达到有效的杀菌浓度。（4）纤支镜经Y型接头套管进镜，可不中断呼吸机工作，充分供氧，避免纤支镜操作时的严重缺氧并发症。

总之，经床旁纤支镜清除气道分泌物及灌洗配合全身治疗VAP，操作方便，并发症少，治愈率及有效率大幅度提高，住院时间缩短，病程缩短，减轻患者经济负担，值得临床推广。

［1］ American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of A－merica.Guidelines for the management of adults with hospital acquired，ventilator associated，and healthcare associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［2］ 中华医学会呼吸病学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201－203.

［3］ Ost DE，Hall CS，Joseph G，et al.Decision analysis of antibiotic a nd diagnostic strategies in ventilator associated pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2003，168（9）：1060－1067.

［4］ 茅尧生，周蕾，等.支气管肺泡灌洗结合病灶局部给药治疗高龄呼吸机相关肺炎的疗效观察 〔J〕.中国内镜杂志，2006，12（8）：809－810.