超声诊断异位急性阑尾炎1例

朱昱思 朱秀丽 舒晓丹

患者男性,45岁,数月前劳累后右中上腹部疼痛,伴恶心、呕吐、白细胞增高,当时诊断“急性胆囊炎”抗炎治疗3 d后疼痛好转,白细胞降至正常。3天前又出现恶心,偶有呕吐、右上腹部疼痛,自行输液2 d未见好转,且右上腹部疼痛加剧伴低热,来院就诊。查体:体温38.2℃,心率108次/min,右中上腹部压痛、反跳痛明显,墨菲氏征可疑阳性,腹肌稍紧张,余腹部无明显压痛。实验室检查:白细胞 16×109/L,中性粒细胞0.78%,淋巴细胞0.22%,血红蛋白130g/L,肝功能正常,胰淀粉酶正常。急诊初步诊断“疑似急性胆囊炎”,要求进行肝、胆、胰、脾、肾超声检查。超声提示:肝脏形态稍饱满,内部回声增高密集,分布欠均匀,血管走形不清晰,右叶后方伴衰减:餐后胆囊大小58 mm×24 mm,壁毛糙,厚3 mm,囊内未见明显异常回声区,胆总管未见扩张,胰腺、脾、双肾未见明显异常。因进行常规腹部超声检查后未发现明显病灶,但患者症状明显,故对腹腔压痛明显部位进一步扫查:发现肝下方与右肾下极后方之间见混合性回声区85 mm×35 mm,形态尚规则,边界欠清晰,内部回声不均匀; 周围为稍高回声,中央为极低回声区,周边见少量彩色血流信号,该回声区周围肠管蠕动不明显（图1）。诊断右中上腹包块,异位阑尾炎不除外而收住入院,抗炎治疗五天后肿块大小为59 mm×24 mm,内部回声稍增高,考虑炎症好转行手术治疗（图2）。术中见肝脏、胆囊与腹膜轻度粘连,回盲部位于肝下,阑尾肿胀,长约6 cm。病理诊断:急性化脓性阑尾炎。

讨论急性阑尾炎位居各种急腹症首位,根据临床及实验室检查,一般诊断不难。但异位阑尾炎在临床上较少见,由于阑尾位置变异导致疼痛偏离右下腹,易与其他疾病如胆囊炎、泌尿系结石、妇科疾病等混淆,超声检查可在异位阑尾炎的诊断和鉴别诊断中发挥重要作用。正常阑尾的解剖位置为右下腹右髂窝处,由于胚胎发育畸形或者结肠反方向旋转或旋转后下降不足等原因,可造成盲肠及阑尾的最后位置异位至腹膜外、高位（肝下位）、低位（盆腔位）、左下腹等部位。正常阑尾细小,受肠腔气体干扰超声不易显示,当阑尾管腔阻塞、细菌感染或神经反射等原因时易发生阑尾炎。阑尾肿胀、体积增大是超声显像的基础[1]。本例病人阑尾因盲肠未降而停留在右上腹,为肝下阑尾,数月前发过一次,造成与周围组织的粘连,位置相对固定,因病变部位与胆囊接近,临床医生误诊为胆囊炎; 超声排除急性胆囊炎,在检查时考虑疼痛及压痛最明显处即为病变所在部位,采取探头缓慢加压,排除肠腔气体干扰,发现包块,考虑为异位阑尾炎。

异位阑尾炎与正常位置的阑尾炎声像图表现一致,所以对腹腔任何部位原因不明的固定性疼痛伴相应的固定压痛点均应考虑异位阑尾炎的可能,结合临床,超声检查该部位见类似阑尾炎声像改变者可考虑异位阑尾炎[2],对临床及时制定合理的治疗措施有重大意义。

图1 抗炎治疗前混合性肿块声像图肝右叶下方与右肾下极后方之间见85 mm×35 mm混合性肿块图2 抗炎治疗后混合性肿块声像图较抗炎治疗前缩小,回声增强,大小 59 mm×24 mm

[1]周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,2004:1056.

[2]钱红蓉.超声检查在异位急性阑尾炎诊断中的价值[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(3):216-217.