彩色多普勒超声在异位妊娠诊断中的应用价值

毛文娟 孙红 张荃荪 陈知慧

异位妊娠（ectopic pregnancy,EP）是妇产科常见的急腹症之一,其发病率呈逐年上升趋势,对妇女的生命健康及以后的生育造成很大威胁。由于宫内节育器的广泛应用及盆腔炎等因素导致异位妊娠率呈逐年上升趋势。异位妊娠受孕部位血管丰富,一旦破裂会大量出血,造成严重休克。异位妊娠的临床表现和超声声像图差异较大,极容易漏诊,仅以临床症状与体征诊断不可靠。异位妊娠的,孕妇死亡率可达10%,因此早期诊断很重要。目前辅助诊断手段用来肯定或排除异位妊娠有:敏感尿妊娠试验、高频率高分辨力的阴道超声和腹腔镜。为配合临床提高早期诊断率,减低并发症,本研究对我院近2年收治50例异位妊娠患者子宫外妊娠囊边缘血流环与子宫内妊娠囊血流环多普勒流速参数变化进行对照分析,旨在探讨其临床意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

根据患者二维声像图特征分为子宫内妊娠和子宫外异位妊娠两组。

⑴异位妊娠组50例:2008—2010年,经妇产科门急诊疑似异位妊娠患者; 年龄20～42岁,平均29岁。停经5～6周,血HCG大于750 mIU/mL、尿妊娠试验阳性,有腹痛临床症状,二维超声显示子宫形态饱满,内膜回声增厚,宫内未显示妊娠囊,子宫周围及一侧附件区显示不均质包块,偶见厚壁型高回声环。⑵子宫内妊娠组50例:2008—2010年,经妇产科门诊确诊妊娠者; 年龄20～45岁,平均30岁。停经5～6周,血HCG＞750 mIU/mL、尿妊娠试验阳性,二维超声宫内见妊娠囊,在附件区域未显示明显包块。

1.2 仪器和方法

使用Aloka-SSD-5500彩色超声诊断仪,探头频率7 MHz,应用阴道超声检查软件,常规经阴道探测子宫、双侧附件,应用彩色多普勒血流成像分别观察子宫内妊娠囊边缘丰富半环状血流环与宫外疑似妊娠囊与一侧附件区丰富血流,在彩色血流信号引导下,取样门置于妊娠囊边缘彩色血流,使声束与血流方向夹角<60°后获取脉冲多普勒流速曲线,测定收缩期峰值流速（PSV）、舒张期末流速（EDV）、阻力指数（RI）。回顾对照分析患者的手术、病理结果与超声诊断。

1.3 统计学处理

应用11.5 SPSS统计软件进行统计分析,各测值数据采用t检验。所有计量资料数据均以表示。

2 结果

异位妊娠组50例（其中1例为宫角妊娠）与宫内妊娠组50例胚囊动脉血流显示率如下:宫内妊娠囊血管阻力指数降低（0.37±0.03）,以舒张期流速增高为主高速低阻血流（图1）。宫外妊娠囊血管阻力指数为（0.38±0.02）,高速低阻血流（图1）。宫内妊娠与宫外妊娠血流参数分析,RI呈差异无统计学意义（P>0.05）。宫外孕组妊娠囊动脉与宫内孕组妊娠囊动脉的PSV和EDV差异有统计学意义（P<0.05）。二者均手术与病理对照（表1,图1,图2）。

表1 两组妊娠囊边缘动脉血流参数比较

图1 异位妊娠囊周边滋养动脉血流流速曲线显示高速低阻血流

图2 子宫内妊娠囊周边滋养动脉血流流速曲线显示低阻血流

3 讨论

宫内孕与宫外孕的鉴别在理论上似乎很简单。子宫内可见增厚蜕膜内妊娠囊即可诊断为宫内妊娠。但在临床工作中早期子宫内妊娠,或异位妊娠,不总有可辨别的妊娠囊。如血HCG水平升高,又未见明确的宫内妊娠超声征象时,预示存在异位妊娠的可能性,鉴别就显得尤为重要。目前超声诊断异位妊娠用二维声像图观测,无血流测量分析;宫内妊娠和异位妊娠着床过程一样,妊娠囊血管彩色多普勒血流图有其本身特征,与缺少特征性的二维超声表现相比,彩色多普勒血流流速曲线分析是诊断宫外孕的一种手段。

正常子宫动脉与卵巢动脉呈高收缩期、低舒张期流速的高阻力（RI=0.88±0.10） 血流曲线[1]。子宫动脉是妊娠期子宫血供的主要来源,子宫螺旋动脉和弹性纤维不断被滋养细胞浸润,管型扩大而弹性降低,血管阻力降低,子宫动脉舒张期血流不断增加,以满足子宫胎盘血供需要。宫内妊娠与输卵管内妊娠着床过程一样,97.5%异位妊娠发生在输卵管内[2],妊娠后新生血管形成; 同样,滋养层侵入母体血管,致使母体动脉压力高,向压力低的绒毛腔内出血,因此血流流速增高;且绒毛腔内壁无肌肉组织,故舒张期流速亦明显增高,导致阻力指数减低,彩色多普勒超声显示高速低阻血流曲线。

本研究比较了子宫内妊娠囊与子宫外妊娠囊血流环多普勒流速曲线,利用测量分析二者血流动力学差异; 发现宫内妊娠囊血管阻力指数降低（0.37±0.03）,以舒张期流速增高为主的高速低阻血流流速曲线。宫外妊娠囊边缘血管阻力指数为（0.38±0.02）,呈高速低阻血流流速曲线。二者RI差异无统计学意义,（P＞0.05）。Wherry等[3]将子宫内膜内阻力指数＜0.6的动脉血流定义为滋养血管血流。因此,尿妊娠试验阳性,宫内未显示妊娠囊,子宫周围及一侧附件区显示不均质包块,在此区域发现血管阻力指数低的血流（RI＜0.4）可认为存在滋养血流,一般可确定为有宫外孕。因此,彩色多普勒可根据宫外孕滋养层血流特征,为确诊异位妊娠提供新的证据。 本文通过研究与分析彩色多普勒血流流速曲线特征,证明宫内妊娠和异位妊娠存在相同的低阻力血流图,利用这相关性可作为支持诊断异位妊娠的一种新的手段。

血管的生成是生殖的基本过程。在女性生殖系统血管形成过程中存在雌、孕激素与血管内皮生长因子的共同调节作用[4]。本文宫外妊娠组中有2例停经＜33 d,尿妊娠试验阳性,二维声像图在附件区见混合包块内胚囊样回声,周边未测及滋养血流,可能因为妊娠期短、激素水平太低,尚未形成丰富的新生滋养血管,亦无动脉血流可显示。因此,当高度怀疑异位妊娠而未测及动脉血流信号者,仍不能完全排除宫外孕的可能,必须随访。

本文研究证明,经阴道彩色多普勒超声检测附件区动脉显示率并进行血流参数分析可提高异位妊娠的诊断率; 可为异位妊娠的诊断提供更多的临床信息。

研究显示:尽管宫外孕收缩与舒张期血流参数高于宫内,但二组阻力指数均为高速低阻。当患者有停经史、尿妊娠试验阳性、子宫内未见妊娠囊、在附件区见混合回声包块并经多普勒超声血流参数分析有高速低阻的血流时,可确定为宫外孕滋养层血流,在诊断早期宫外孕中更具特异性。

[1]常才.主要盆腔血管声像图.经阴道超声诊断学[M]第2版,北京:科学出版社,2007:51-52.

[2]常才.异位妊娠.经阴道超声诊断学[M]第2版,北京:科学出版社,2007:236-245.

[3]Wherry KL,Dubinsky TJ,Waitches GM,et al.Low-resistance endometrial arterial flow in the exclusion of ectopic pregnancy revisited[J].J Ultrasound Med,2001,20(4):335-342.

[4]Pepper MS,Baetens D,Mandriota SJ,et al.Regulation of VEGF and VEGF receptor expression in the rodent mammary gland during pregnancy,lactation,and involution[J].Dev Dyn,2000,218(3):507-524.