CTPA对急性肺动脉栓塞心血管参数及疗效的评价

周 欣， 武志峰， 周 旭 (山西医科大学第一临床医学院CT室， 太原 03000;陕西省咸阳市三原县新中医院CT室;通讯作者，E-mail:wuzhifeng004@6.com)

急性肺栓塞是较常见疾病，肺栓塞后常导致肺动脉高压，病情严重时可出现右心衰竭及循环衰竭。CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)已成为疑诊急性肺栓塞患者的首选检查方法，尤其是多层螺旋CT可明确有无栓子反映右心功能的改变、量化栓塞程度，对治疗效果做出评价。本研究对肺栓塞患者的严重程度进行了分组定量分析，且对肺动脉栓塞组治疗前后的心血管参数进行测量，初步探讨CTPA定量评估心血管参数及治疗疗效。

1 材料及方法

1.1 研究对象 收集2009－04～2010－06山西医科大学第一临床医学院收治的152例临床疑诊为肺栓塞的患者。纳入标准［1］:患者无基础心肺疾病，如瓣膜病、心肌病、心肌梗死、心包病变、左或右心衰竭、慢性血栓栓塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病或其他肺实质病变等。以此标准，纳入118例，男性72例，女性46例，其中非肺栓塞组(without pulmonary embolism，WPE)40例，男 29例，女 11例，平均年龄(67±8.7)岁;肺栓塞组 78例。参考国内外文献［2－5］，符合以下临床表现之一的栓塞组患者为严重栓塞组(severe pulmonary embolism，SPE):动脉收缩压＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或较基础血压下降超过40 mmHg以上;呼吸急促，频率25次/min;心动过速，心率 ＞100次/min;血氧分压 ＜60 mmHg。不符合上述表现的栓塞组患者为非严重栓塞组(non-severe pulmonary embolism，NSPE)。肺栓塞组中，SPE组42例，男21例，女21例，平均年龄(63±7.3)岁;NSPE 组36例，男22例，女14例，平均年龄(64 ±10.6)岁。

1.2 检查方法 64排探测器螺旋CT(GE公司，Lightspeed V)。扫描范围自主动脉弓到膈上水平。扫描条件为 120 kV，200 mA，层厚 0.625 cm，螺距0.984∶1，准直0.625 mm，对比剂为非离子型碘水溶液(Ultravist，300 mgI/ml)，总量 60 ml，注射速度 4.0 ml/s，采用对比剂自动检测触发技术确定扫描延迟时间。

1.3 CT 分析

1.3.1 CTPA的诊断与分析 由两名有5－10年胸部影像学诊断经验的医师来完成，二者意见一致时确认结果，二者意见不一致时由第三位高年资胸部影像学医师裁决。三者均对患者的临床信息和CTPA初始诊断结果不知情。

1.3.2 急性肺栓塞的诊断标准 在排除慢性可能的基础上增强后肺动脉管腔内发现低密度的充盈缺损影，中心性或偏心性，动脉管径正常或稍增宽。

1.3.3 CT 肺动脉栓塞指数 使用 Qanadli等［6］设计的评分方法计算CT阻塞指数，根据动脉内有无栓子、栓子位置和阻塞程度来对肺动脉栓子数量进行评分。

1.3.4 右心功能参数 包括12项定量指标及3项定性指标。①定量指标:双侧心室的最大短轴直径(cm)、双侧心室的最大面积(cm2)，右室壁、左室壁和室间隔厚度(cm)，奇静脉和上腔静脉的直径(cm)，主肺动脉、右肺动脉和左肺动脉的直径(cm)。②定性指标:室间隔左突率，下腔静脉或奇静脉反流率。

上述参数值均于轴位图像获得。双侧心室最大短轴直径为双侧心室壁至室间隔的最大垂直距离。双侧心室最大面积为轴位图像上显示的双侧心室的最大截面。右室壁与左室壁及室间隔的厚度为游离壁中部的最大厚度。奇静脉及上腔静脉直径于跨越右主支气管层面测量。主肺动脉为轴位显示的最大直径，左、右肺动脉为主肺动脉分叉后的最大直径。室间隔的位置分为正常、平直或突向左心室三型，后两型为异常表现。根据下腔静脉与奇静脉内有无对比剂确认有无反流。

1.3.5 统计学方法 采用方差分析评价三组间统计学差异，LSD-t检验评价三组间两两比较的差异;χ2检验评价定性资料的差异。配对t检验来评价SPE组与NSPE组治疗前后右心功能参数的差异。心血管参数中的定量数据以±s表达。

2 结果

2.1 一般资料 三组间年龄、体质指数、性别比例间差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 各组间一般资料比较(±s)Tab 1Comparison of general information among 3 groups(±s)

表1 各组间一般资料比较(±s)Tab 1Comparison of general information among 3 groups(±s)

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2.2 各组心血管参数的比较 治疗前患者的12项心血管参数三组间两两比较差异均有统计学意义(P＜0.001，见表2)。SPE组与 NSPE组的室间隔左突率和造影剂返流率经统计分析，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.3 SPE组与NSPE组治疗疗效比较 SPE组和NSPE组分别行溶栓、抗凝治疗后各心血管参数及疗效与治疗前比较差异有统计学意义(均P＜0.01，见表3)。

表2 各组心血管参数比较(±s)Tab 2Comparison of cardiovascular parameters among 3 groups(±s)

表2 各组心血管参数比较(±s)Tab 2Comparison of cardiovascular parameters among 3 groups(±s)

与 WPE 组比较，*P ＜0.001;与 NSPE 组比较，#P ＜0.001，##P ＜0.01

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表3 SPE组与NSPE组治疗前后各心血管参数比较(±s)Tab 3 Comparison of the cardiovascular parameters in SPE group and NSPE group before and after treatment(±s)

表3 SPE组与NSPE组治疗前后各心血管参数比较(±s)Tab 3 Comparison of the cardiovascular parameters in SPE group and NSPE group before and after treatment(±s)

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2.4 典型病例 SPE患者，男，68岁，治疗前与溶 栓治疗14 d后影像学表现比较见图1－4。

图1 治疗前后上腔静脉及奇静脉的影像学变化Fig 1 The CTPA changes of superior vein and azygos vein of a male 68-year-old SPE patient before(A)and after(B)treatment

图2 治疗前后主肺动脉干、右肺动脉的影像学变化Fig 2 The CTPA changes of main stem artery and right pulmonary artery of a male 68-year-old SPE patient before(A)and after(B)treatment

图3 治疗前后右室壁、左室壁、室间隔厚度的影像学变化Fig 3 The CTPA changes for right and left ventricular wall thickness and interventricular septum thickness of a male 68-year-old SPE patient before(A)and after(B)treatment

图4 治疗前后右室面积的影像学变化Fig 4 The CTPA changes for right ventricular area of a male 68-year-old SPE patient before(A)and after(B)treatment

3 讨论

CTPA在肺动脉栓塞诊断中的应用已经成熟，但其在肺动脉心功能表达及疗效评价领域的应用还有待探究。本文旨在探讨不同栓塞程度下治疗前心血管参数的差异及治疗前后心血管参数的差异来反映右心功能及其差异，进而评价CTPA在肺栓塞患者的临床诊断和预后中的价值。

3.1 CTPA对心血管参数的分析 严重肺栓塞时，右心会出现相应的变化，反映右心功能的参数和形态也会发生相应的改变，因此，这些参数的改变可以反映右心功能、肺栓塞患者的栓塞程度及预测患者的预后。本研究提示，CTPA可以显示肺栓塞后右心功能的改变情况，与非肺栓塞患者相比，这些参数有不同程度的差异。在心血管测量中，各参数及上腔静脉返流率三组间差异有统计学意义(P＜0.001)。Collomb等［2］对 50 例肺栓塞(包括 20 例严重肺栓塞和30例非严重肺栓塞)和31例非肺栓塞患者研究后发现，室间隔突向左心室仅见于严重肺栓塞患者;而我们对78例肺栓塞(包括42例严重栓塞和36例非严重栓塞)及40例非肺栓塞患者研究后发现，室间隔左突可见于严重及非严重肺栓塞患者，占SPE组85.7%，占NSPE组的24.4%。

3.2 治疗疗效的评价 溶栓治疗在我国20世纪80 年代逐渐开展［7］。治疗适应证［7］为大面积肺血栓栓塞征(pulmonary thromboembolism，PTE)、伴血流动力学改变的PTE、并发休克和体动脉低灌注的PTE及有右心功能障碍的次大面积PE。本研究中，SPE组病例一经确诊立即行溶栓治疗，NSPE组则行抗凝治疗，于治疗14 d后行CTPA复查。结果表明，治疗前反映右心功能的参数在三组间均有显著差异。本研究进入溶栓治疗的患者CTPA检测反映右心功能的绝大多数参数、临床症状及其他相关检查有明显变化，而进入抗凝治疗的患者各项检查发生变化的程度较小。这可能与栓子大小及患者自身的基础疾病有关。

本研究的不足之处在于对心脏形态学测量均在CT轴位像上进行的，每个患者心脏长轴与扫描平面夹角不定，并且未使用心电门控，可能会对结果产生一定的影响。

［1］ 赵殿江，马大庆，贺文，等.CT肺血管造影对急性肺栓塞患者右室功能障碍的评价［J］.实用放射学杂志，2008，24(2):168－172.

［2］ Collomb D，Paramelle PJ，Calaque O，et al.Severity assessment of acute pulmonary embolism:evaluation using helical CT［J］.Eur Radiol，2003，13(7):1508 －1514.

［3］ 周旭辉，李菁，李子平，等.急性肺动脉栓塞的CT表现与疾病严重性的关系［J］.中华放射学杂志，2006，40(9):918 －922.

［4］ 王辰.肺栓塞［M］.北京:人民出版社，2003:267－279.

［5］ Reid JH，Murchison JT.Acute right ventricular dilatation;a new helical CT sign of massive pulmonary embolism［J］.Clin Radiol，1998，53:694 －698.

［6］ Qanadli SD，El Hajjam M，Vieillard-Baron A，et al.New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism:comparison with angiographic index and echocardiography［J］.AJR，2001，176(6):1415－1420.

［7］ 国家“十五”攻关“肺栓塞规范化诊治方法的研究”课题组.超声心动图检测右心功能指标对急性肺栓塞不同治疗方法的评价［J］.中国循环杂志，2007，22(1):41 －44.