经左侧桡动脉途径冠状动脉介入治疗的临床分析

2011-04-26熊永红惠永明张骥李杰姜杉于凝

中国循证心血管医学杂志 2011年2期

熊永红，惠永明，张骥，李杰，姜杉，于凝

1993年Kiemeneij首次报道了采用桡动脉途径行冠状动脉介入治疗(transradial intervention，TRI)病例［1］。在近20年来，TRI以创伤小，并发症少，患者舒适度高成为冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的主要途径。传统的 TRI多选用右侧绕动脉途径，但在PCI时，经右桡动脉途径会遇到解剖入路变异，血管细小，导管进入升主动脉困难等直接影响手术成功率问题［2］。左桡动脉入路为经桡动脉冠状动脉介入治疗增加了入路选择，保证桡动脉手术成功率。但左桡动脉入路不同于右桡动脉入路:手术位置不利于术者操作，导管在升主动脉内管壁接触点与右侧入路不同，导管支持力偏弱。研究左桡动脉入路冠状动脉介入治疗手术特点和效果对丰富经桡动脉介入治疗手段有重要意义。目前国内缺乏对左侧桡动脉入路介入治疗的大样本临床研究。本研究对比了北京丰台医院心内科自2007年8月至今行左右桡动脉途径PCI临床结果，探讨经左桡动脉冠状动脉介入治疗的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择自2007年8月至2010年10月在北京丰台医院心内科接受冠状动脉介入治疗的患者，所有符合入选标准的患者均连续入组。入选标准:有PCI指征者［3］，包括慢性稳定型心绞痛、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(ACS)、ST段抬高型心肌梗死;年龄＞18岁;双侧桡动脉Allen＇s试验均为阳性;意识清醒。排除标准:年龄＞80岁;心功能Ⅲ～Ⅳ级，心源性休克;合并其它严重器质性疾病如恶性肿瘤、脏器功能不全、严重贫血或感染等;合并严重的精神疾病或意识障碍;合并有影响抗凝治疗的疾病如出凝血障碍、活动性溃疡者;对抗血小板药物禁忌，对比剂过敏［4］。符合入选标准病例共970例，按随机数字表随机分组，左侧桡动脉组(左侧组)486例，其中，男性284例，女性202例;右侧桡动脉组(右侧组)484例，其中男性264例，女性220例。

1.2 方法选择右或左侧桡动脉为穿刺点，患者手臂外展平放于臂托上，垫高手腕部呈过伸位，手掌固定在托架上。常规消毒肘关节以下前臂、手掌皮肤，取腕横纹近侧3.0～5.0 cm桡动脉平直处为穿刺点，以10 g/L利多卡因0.5～1.0 ml局部麻醉。用21号穿刺针斜面向上刺入，穿刺针与手臂成角约20°～45°，获得搏动性血流后，引入导引导丝，沿导引导丝置入6F桡动脉鞘管，注入3000-4000 u肝素后行冠状动脉造影。具备PCI指征［3］者，选择合适指引导管完成PCI，肝素总剂量70～100 u/kg。动作尽量轻柔，如导管推进有阻力，透视引导下走行导管导丝，防止桡动脉痉挛。如遇到动脉痉挛可于导管内注射硝酸甘油。以支架置入后完全覆盖病变且残余狭窄＜20%，无明显冠状动脉内膜撕裂或夹层者为PCI成功［5］。术后常规应用瑞翁板式止血器(日本瑞翁医疗株式会社生产)压迫止血，4～6 h后解除装置。

1.3 导管的选择右侧组患者一般选用5F共用造影导管(日本Terumo公司)，造影困难时，换以Judkins或Amplatz导管;左侧组选用5F Judkins(JL、JR)型造影导管(Cordis公司)，造影困难时可换以Amplatz导管。二组患者均使用260 cm超滑交换导丝。

1.4 观察指标患者的基线资料如年龄、性别、血压、血脂及吸烟等;有效性指标如手术成功率、穿刺成功率、血管开通时间及不同指引导管使用率等;安全性指标包括X线透视时间、对比剂使用剂量、手术总时间、术中不良事件(包括死亡、急性心肌梗死、恶性心律失常、冠状动脉痉挛、夹层及穿孔和闭塞)及术后不良事件(包括死亡、急性心肌梗死、患侧肢体假性动脉瘤及血肿、桡动脉闭塞等)。

1.5 统计学分析统计分析使用 SPSS 13.0软件。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以中位数表示，计数资料以频数(频率)表示。计量资料方差齐且符合正态分布者组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料分析入选患者的临床基本资料(表1)，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义。

表1 两组临床一般资料对照表

2.2 手术结果左侧组患者486例，穿刺成功469例，手术成功460例(94.8%，460/486)，26例经左侧桡动脉手术失败，其中桡动脉穿刺失败17例，血管迂曲畸形或动脉严重狭窄导丝无法通过5例，血管持续痉挛导管无法送到位4例。32例经右侧桡动脉手术失败中穿刺失败24例，其中血管解剖结构变异，导丝无法送入9例，动脉低血压7例，桡动脉细小2例，血管持续痉挛6例;所有经桡动脉穿刺失败患者均改股动脉途径行PCI手术成功。右侧组484例，手术成功452例(93.4%，452/484)，左侧桡动脉组成功率高于右侧，但差异无统计学意义(P=0.263)。手术时间(从穿刺开始至手术结束)，左侧组为(63.5 ±8.3)min，右侧组为(65.4 ±9.2)min，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

指引导管的使用方面:左右桡动脉组均选用5F共用型造影导管行冠脉造影。左侧组中，前降支病变216例，使用XB或EBU 6F指引导管的比例为22.37%，使用 JL6F指引导管比例为67.56%;回旋支病变65例，使用XB或EBU 6F指引导管的比例为34.35%，JL6F指引导管比例为46.56%;右冠状动脉病变90例，使用XB RCA或AL6F指引导管的比例为33.78%，ECR 6F指引导管的比例为10.08%，使用 JR 6F指引导管比例为82.48%。EBU、XB、XBC、AL等具有强支撑的特殊类型指引导管左侧组使用率为71.1%，右侧组为67.1%，两组差异无统计学意义(P ＞0.05)(表2)。

2.3 安全性分析所有接受冠状动脉介入治疗的患者中，术中共有57例发生冠状动脉痉挛，其中，左侧组26例，右侧组31例;恶性心律失常4例，左侧组2例，右侧组2例，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组外周血管并发症发生率的差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者住院期间均无死亡和严重心脏事件发生(表2)。

3 讨论

本研究提示，经左侧桡动脉途径PCI在手术成功率、穿刺成功率、血管开通时间、手术总时间、术中术后不良事件等方面与右侧桡动脉相比无统计学差异，是安全可行的。

经左、右桡动脉途径PCI的主要区别在于二者的解剖位置不同:①右锁骨下动脉经头臂干、主动脉弓近端进入升主动脉根部时形成急转的锐角，而左锁骨下动脉经主动脉弓远端进入升主动脉根部的角度大而平滑［2］。②有报道证实［3］，右锁骨下动脉经头臂干进入主动脉弓处血管变异率高，血管迂曲成角常见。左锁骨下动脉直接进入主动脉弓，血管迂曲成角少见。③从解剖上看主动脉弓从右至左依次发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，右锁骨下动脉与右颈总动脉共同注入头臂干，操作介入器械时，有可能进入右颈总动脉、右颈内动脉。因此，导丝经右锁骨下动脉较易滑入降主动脉内，入升主动脉根部较困难而左侧桡动脉途径递送或旋转导丝和导管更为顺畅。锁骨下动脉进入主动脉弓远端，离左颈总动脉开口处较远，脑血管意外的风险小［2］。

本研究提示:经左侧桡动脉途径与经右侧桡动脉途径在指引导管型号选择和操控方法方面也有各自的特点。在选用造影导管方面，传统的心血管造影系统多设计为右侧操作，器械设计也以右桡动脉穿刺解剖特点为主，5F共用型造影导管前端有特殊塑型，用该导管钩左、右冠状动脉开口较容易，故单就冠状动脉造影而言，右侧桡动脉途径占一定的优势。目前尚无专门针对左右侧桡动脉不同手术途径而设计的介入器械，但左侧桡动脉途径PCI因与股动脉途径相似，故所用器械与股动脉途径在指引导管型号选择和操控方法方面相似，导管从主动脉弓远端进入升主动脉根部并指向左侧，有利于到达左冠状动脉开口。行PCI前，需要仔细评估手术操作在当前导管被动支持力下是否成功，否则可以考虑加大导管尺径或更换不同入路。

本研究从术后的并发症分析来看，大多数患者为右利手，右侧桡动脉穿刺PCI术后，患者的舒适度受影响较大，日常活动有不适感，而经左侧桡动脉插管，可不影响右手功能。总之，右侧桡动脉途径体外操作及器械选择较为便利，左侧桡动脉可以解决导管进入升主动脉困难、导管钩挂冠状动脉口困难和支撑力不足等问题，二者均安全可行，且各有特点。随着介入技术的不断发展，左侧桡动脉途径可以成为右侧途径的有益补充，也可以成为PCI的常规入路，临床工作中可根据实际情况选择合适的冠状动脉介入途径，从而提高手术的成功率。