脉搏波传导速度对冠心病诊断及冠状动脉狭窄程度的预测价值

庞兴学，王显，赵怀兵，任晓霞，吕明芳，胡大一

脉搏波传导速度是评价动脉硬化的一项简便、快速、无创、可靠的方法［1-2］，目前已开始在临床应用。但脉搏波传导速度对冠心病预测价值尚不清楚。本研究探讨了臂踝脉搏波传导速度(brachialankle pulse wave velocity，baPWV)及臂踝脉搏波传导速度改变(baPWV%)对于冠心病的预测价值及意义，同时分析了冠心病患者baPWV%与冠状动脉(冠脉)狭窄程度积分(SYNTAX积分)的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年6月至2010年6月入住北京军区总医院疑似冠心病患者。入选标准:①临床诊断疑似冠心病患者;②心力衰竭患者原因不明需排除冠心病者;③非典型胸痛需排除冠心病者;④外科大手术前需排除冠心病者。排除标准:①既往有PCI手术史;②既往有冠脉旁路移植术病史;③有主动脉狭窄或关闭不全;④合并主动脉瘤;⑤严重心功能不全(LVEF≤30%);⑥肢体动脉闭塞。入选患者先进行脉搏波传导速度检测，然后行冠脉造影检查。告知患者试验检查的目的和方法，所有入组患者均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影 采用Judkins法进行冠脉造影检查，将所有的冠脉造影光盘收集后，请两位资深的冠脉介入专家进行评分。造影诊断冠心病标准:至少1支主要冠状动脉或其主要分支的内径狭窄≥50%。冠心病患者冠脉狭窄的严重程度采用SYNTAX 积分法［3-4］进行赋分。

1.2.2 baPWV及baPWV%的测定 应用动脉硬化测定仪(型号BP-203PRE，日本科林公司)测定患者baPWV。患者取平卧位，安静休息5 min后，将血压袖带按标识置于左右侧肱动脉、左右踝动脉，并将压力换能器置于相应动脉搏动最明显处以记录脉搏波波形，同步记录心电图和心音图，调整各波形使其清晰，每个测量部位均同步连续记录16个相应波形，仪器自动计算baPWV、ABI值，及baPWV相对于该患者正常参考值的改变的百分比(baPWV%)。

1.2.3 研究分组 根据冠脉造影结果将患者分为冠心病组及非冠心病组。采用冠脉SYNTAX积分系统(根据冠脉病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度和危险分层的积分系统)，并根据SYNTAX积分将冠心病组患者分为轻度(0～22分)、中度(23～32分)、重度(≥33分)病变三个亚组［3-4］。

1.3 统计学分析 所有数据用SPSS 16.0软件包进行统计分析，计数资料以例数和百分数表示，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，非正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示。计数资料的显著性检验用χ2检验，正态分布且方差齐的两组计量资料的显著性检验用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。非正态分布的多组计量资料之间的显著性用Kruskal-Wallis H检验，P＜0.05认为差异有统计学意义;非正态分布资料的组间两两比较用两独立样本的非参数Kruskal-Wallis H检验。对baPWV%与SYNTAX积分进行相关分析，服从正态分布则使用Pearson＇s相关分析，不服从正态分布则采用Spearman＇s秩相关分析。

以baPWV%对冠心病的预测敏感性为纵坐标，特异性为横坐标，绘制出ROC曲线(receiver operating characteristic curve)，并计算出ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)［5］。AUC ＜0.5 时，说明该检查手段没有诊断价值;在0.5～0.7时，有较低的诊断价值;在0.7～0.9时诊断的准确性中等;＞0.9时，诊断有较高的准确性。

2 结果

2.1 两组患者基线资料(表1) 除性别差异在两组之间无统计学意义外，吸烟、高血压、糖尿病、血脂、年龄在两组的差异均有统计学意义(P＜0.05)。冠心病组 baPWV(P ＜0.01)、baPWV%，(P ＜0.01)明显高于非冠心病组，差异有统计学意义;两组总胆固醇(P=0.018)、低密度脂蛋白胆固醇(P=0.018)、血清脂蛋白(a)(P=0.019)、载脂蛋白 B(P=0.029)的差异均有统计学意义;高密度脂蛋白胆固醇(P=0.73)、甘油三脂(P=0.75)、载脂蛋白 A(P=0.99)在两组中的差异没有统计学意义。

2.2 baPWV、baPWV%在非冠心病及冠心病亚组之间的差异 baPWV%在非冠心病组及冠心病轻度、中度、重度病变三个亚组中呈现增加趋势，各组间差异有显著统计学意义(P＜0.001);但baPWV仅在非冠心病组及冠心病轻、中度病变亚组其差异有统计学意义(P＜0.001)，在冠心病中、重两个亚组间的差异无统计学意义(P=0.011;校正a水准后，组间分析 P ＜0.008 认为差异有统计学意义)［18］(表2)。

2.3 baPWV%与SYNTAX积分在冠心病组的相关性因baPWV%与SYNTAX积分均不服从正态分布，故采用Spearman＇s秩相关分析，baPWV%与 SYNTAX积分呈中度正相关(rho=0.545，P ＜0.01)(图1)。

图1 baPWV%与SYNTAX积分的相关性

2.4 baPWV%对冠心病诊断的预测价值 baPWV%对SYNTAX积分的ROC曲线(图2)，其曲线下面积为(0.703)，表明baPWV%对冠心病有中等预测价值，选择灵敏度+特异度最大值作为截断点，此时截断点值为22.5%，当baPWV%为22.5%时，其对冠心病预测的灵敏度为60.6%，特异度为75.2%。

图2 baPWV%对SYNTAX积分的ROC曲线

表1 冠心病与非冠心病两组基线资料

表2 baPWV、baPWV%及SYNTAX积分在各组之间的比较

3 讨论

动脉粥样硬化主要发于中心动脉，如心，脑、肾的动脉以及颈动脉、胸腹主动脉、股动脉、胫动脉，但很少发生于更细小的外周动脉，如桡动脉、踝动脉，这种选择性可能与动脉壁的组织结构特点有关，临床研究也显示，常见的导致动脉粥样硬化的危险因素对中心动脉及外周动脉的损伤也具有选择性，如老龄化、血脂异常［6］、肥胖［7］、糖尿病和吸烟［8］主要损伤中心动脉，对外周动脉影响不明显，但高血压既损伤中心动脉又损伤外周动脉。在中央动脉，年龄、血压和性别是动脉硬化的主要影响因素［9-10］。动脉发生粥样硬化后其僵硬度增加，血流速度也随之加快。临床可通过测定中心动脉的血流速度来反映其僵硬度，进而预测其发生心脑肾疾病的危险。PWV可以反映动脉弹性或管壁僵硬度等功能性改变。2007年ESH/ESC高血压指南已将PWV作为亚临床靶器官损害的一个重要指标［11］。在目前应用的几种PWV测定方法中，反映主动脉PWV的颈-股动脉PWV(carotid-femoral pulse wave velocity，cfPWV)与冠心病发病关系最密切［12］。但cfPWV测量相对复杂，故临床应用受到一定限制。近年来研究并推出baPWV测定，并迅速得到推广，我国学者也进行了相关的流行病学研究，已给出了中国人的baPWV的参考值［13-15］。但这种用baPWV代替cfPWV来反映大动脉僵硬度的方法，它主要反映周围动脉的僵硬度，且易受其他危险因素如血压波动的影响。因此在通过测定baPWV来推断大动脉弹性以及发生心脑肾损害的危险时，其可靠性就会降低，并且，目前的研究大多用baPWV实测值来研究预测冠心病的特异度和敏感度，baPWV实测值不能直接反应大动脉弹性，需用年龄等因素进行校正，故采用baPWV%作为变量来评价其预测冠心病的价值更趋合理。同时，既往研究冠脉狭窄程度时多以单支、双支、三支病变予以分级，这种分级往往不能精确反映冠脉病变的总负荷，新的SYNTAX积分避免了这个缺陷，用于评价冠脉狭窄程度显得更为精确、合理，对治疗也更具有指导意义［16-17］，故本研究采用了 baPWV%、反映冠状动脉狭窄程度的SYNTAX积分作为变量，研究baPWV%在预测冠心病中的价值以及baPWV%与SYNTAX积分的相关性。

本研究结果显示，以baPWV%与冠心病组冠脉病变严重程度(SYNTAX积分)绘制ROC曲线，曲线下面积为0.703，提示baPWV%冠心病有中等预测价值，选择最大约登指数，分析得出baPWV%截断点为22.5%，其诊断冠心病的灵敏度为60.6%，特异度为75.2%，误诊率为24.8%，漏诊率为39.4%，由此可见，baPWV%和baPWV一样，其预测冠心病的价值中等，与cfPWV相比，其特异性和敏感性均降低，本研究结果与既往的研究结果一致。本研究还对冠状动脉造影确诊为冠心病的患者中，对baPWV%与冠心病严重程度SYNTAX积分分级做Spearman＇s相关分析，发现 baPWV%与 SYNTAX积分呈正相关，相关系数为0.545，二者呈中度正相关关系。本研究提示在获得一个患者的baPWV%数据时，在推断其患冠心病的可能及其严重程度时均需谨慎，必须结合其他诊断冠心病的手段如心电图、运动心电图、心脏超声、冠状动脉CT以及临床表现进行综合判断，以免出现漏诊或误诊。

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