急性冠脉综合征患者NT-proBNP、超敏C反应蛋白及心肌酶学相关研究

李艳，于海初，王其新

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的病理生理基础是不稳定性动脉粥样硬化斑块及在其破裂基础上不同程度和特征的血栓形成。动脉粥样硬化的病理生理过程不仅是脂质沉积，还包括炎症、内皮功能紊乱、不稳定性斑块、血栓形成和平滑肌增殖等多因素［1］。超敏C反应蛋白(hs-CRP)是目前公认的炎症标志物，因其与受体结合参与炎症反应过程，成为心血管事件发生的独立预测因子，并与动脉粥样硬化密切相关［2］。N端脑钠肽前体 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是一种神经内分泌激素，近年研究显示缺血亦是它的刺激因素［3］，目前被认为是一种能较好反映心脏功能的生化标志物，且在ACS的诊断、治疗及预后方面有重要的意义。肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I是传统的、目前仍在沿用的心肌坏死酶学指标。本研究旨在观察不同类型ACS患者上述指标的血清水平并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2007年1月至2010年2月间在青岛大学医学院附属医院住院并行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)明确诊断急性冠脉综合征(ACS)患者136例，其中男性80例，女性56例，不稳定心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)31例、ST段抬高型急性心肌梗死(ST elevation acute coronary syndrome，STEMI)71例及非ST抬高型急性心肌梗死34例(non-ST elevation acute coronary，NSTEMI)34例;另选择同期CAG阴性的患者27例做为对照组。所有入选对象均符合国际心脏病协会及世界卫生组织(ISFC/WHO)的诊断标准［4］。排除慢性心力衰竭、陈旧性心肌梗死、严重的心肌病、心脏瓣膜病及先天性心脏病、肾功能不全、肺栓塞、肺源性心脏病、严重的肝功能损害、肝硬化腹水、甲状腺功能亢进及严重的全身系统性疾病、急慢性炎症、恶性肿瘤患者。入选患者均签署知情同意书。

1.2 方 法

1.2.1 标本采集 晨起空腹抽外周静脉血，分离血清，立即测定所需要检测项目。

1.2.2 冠状动脉造影及病变判断 采用标准Judkins法，进行冠状动脉造影检查，多体位投照，以确定冠状动脉(冠脉)病变程度。采用国际通用的直径目测法，至少一支冠状动脉管腔狭窄程度超过50%为异常，管腔狭窄小于50%则判断为正常。

1.2.3 试剂与仪器 hs-CRP采用免疫比浊法测定，正常参考值范围在0.01～3 mg/L。血浆NT-proBNP测定采用荧光免疫吸附法，正常参考值0～125 pg/ml(Biosite公司Triage系统检测，美国)。常规生化检测采用HITACHI-7600D生化检测仪(日立公司，日本)。CK-MB采为Triage METER PLUS仪器检测(美国)，正常参考值为 0～4.3 ng/ml。cTnI使用Nano-Checker 710化学发光仪测定(Nano-Checker公司，美国)，试剂盒由美国Nano-Ditech公司提供配套试剂，正常参考值为cTnI:0～0.4 ng/mL。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，两组间比较采用q检验;相关性检验采用pearson或Spearman相关系数分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者NT-proBNP、hs-CRP与心肌酶学水平ACS综合征组血浆 NT-proBNP、hs-CRP、CK-MB和cTnI水平均较对照组增高(表1)，且由对照组、UAP组、NSTEMI组及STEMI组依次呈现增高趋势，各组均数比较，差异有显著统计学意义(P均＜0.01)。

2.2 NT-proBNP、hs-CRP与心肌酶学指标的相关性分析 Spearman相关系数分析显示NT-proBNP与hs-CRP 呈正相关性(r=0.553，P ＜0.01)，而与 cTnI无显著相关性。

3 讨论

急性冠状动脉综合征的病理生理基础是炎症细胞介导的斑块破裂，且炎症反应是导致斑块破裂的重要机制。hs-CRP是一种炎症反应时相蛋白，灵敏度高，目前研究提示其与动脉粥样硬化密切相关，成为心血管事件发生的独立预测因子。CK-MB是目前仍沿用的心肌坏死酶学指标，但对于急性心肌梗死之后的前6～8 h明确诊断缺乏高敏感度，而cTnI由于其血中出现时间早、敏感度高、特异性高、升高持续时间长，近年一直被认为是心肌损伤最具有特异性的指标。血脑钠肽(BNP)是主要由心室肌细胞分泌的一种心脏神经激素，N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)与BNP来源于同一前体，是左室功能受损的预报因子［5］，近年来NT-proBNP在不同类型ACS患者中的特征及预后价值已逐渐受到重视，越来越多的研究证实它在ACS的诊断、治疗及预后等方面均有重要意义［6］。

表1 ACS各组患者与对照组NT-proBNP、hs-CRP与心肌酶学水平(±s)

表1 ACS各组患者与对照组NT-proBNP、hs-CRP与心肌酶学水平(±s)

注:NT-proBNP:氨基末端脑钠肽前体;hs-CRP:高敏C反应蛋白;CK-MB:肌酸激酶同工酶;cTnI:肌钙蛋白;STEMI:ST段抬高型急性心肌梗死;NSTEMI:非 ST抬高型急性心肌梗死;UAP:不稳定型心绞痛;与对照组比较，aP ＜0.05，bP ＜0.01;与 UAP 组比较，cP ＜0.05，dP ＜0.01;与NSTEMI组相比，eP ＜0.05，fP ＜0.01

项目 STEMI组(n=71例) NSTEMI组(n=34例) UAP组(n=31例) 对照组(n=27例)NT-proBNP(pg/ml) 1403.73 ±1056.82bdf 944.12 ±796.54bc 477.10 ±470.22a 5.02 ±3.55 1.92 ±2.39 51.16 ±34.10 hs-CRP(mg/L) 58.11 ±54.56bde 40.07 ±29.33bc 20.11 ±15.80 0.39 ±0.88 CK-MB(μg/L) 75.72 ±54.28bc 58.68 ±74.67b 48.68 ±42.70b 3.14 ±2.51 cTnI(μg/L) 8.65 ±10.27bc 7.74 ±5.37b

本研究显示ACS综合征组血浆NT-proBNP、hs-CRP、CK-MB和cTnⅠ水平均较对照组增高，且由对照组、UAP组、NSTEMI组及STEMI组依次呈现增高趋势，各组均数比较，差异有显著统计学意义。ACS组的hs-CRP水平高于对照组，且NSTEMI组及STEMI组对照组比较，差异有显著统计学意义，与国外Goldstein等［7］以及国内王鑫等［8］的研究结果一致。提示hs-CRP水平与冠脉病变急性损伤发展有密切联系，也从另一方面证实了hs-CRP作为炎症反应因子在冠心病发生、发展中的促进作用。心肌酶学各指标在本研究显示ACS组血清中的CK-MB水平较对照组相比显著增高;cTnⅠ研究显示STEMI组及NSTEMI组水平较对照组相比有所升高;但UAP组较对照组相比虽有所增高，但差异无统计学意义，由此可见在反映心脏损害方面心肌酶学相关指标存在局限性。NT-proBNP水平在各组间差异有统计学意义，这与Atwater等［9］近年提出NT-proBNP水平升高是对ACS进行危险分层的一个重要依据的观念相符合。相关性分析显示NT-proBNP与hs-CRP呈正相关性，而未发现与cTnI有相关性，考虑一方面与我们受研究样本数量限制，另一方面可能与研究对象大多直接接受PCI治疗，早期再灌注对心功能的保护作用使NT-proBNP水平较低有关。

hs-CRP作为炎症反应标记物，仅是一个非特异性的炎症指标，主要反映斑块的不稳定性，而对于局部斑块的不稳定在治疗后的预测能力可能会得到一定程度的消弱，提示CRP在判断ACS的局限性。而心肌酶学标志物只代表心肌细胞的损伤，而且通常发病在6～9 h达到高峰水平，对于心功能损害的预测亦相当的局限性。NT-proBNP是心脏相对特异性指标，其水平可以反映缺血损伤的范围和严重程度，但应注意性别、年龄、高血压、糖尿病、肾功能不全、肝硬化等因素均可影响其测定的水平，Bassan等［10］研究显示BNP在诊断心肌梗死患者时仍有一定比例的疑似患者被漏诊，其阴性预计值为94.8%。

总之，血清NT-proBNP、hs-CRP联合检测可为传统的心肌酶谱检测提供有力的补充，对评价ACS严重程度、进行危险分层具有重要临床意义。

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