针刺三阴交、悬钟、非穴对原发性痛经患者视觉模拟评分的影响研究
2011-04-25宋从东
吕 昆,刘 雁,宋从东
(菏泽医学专科学校 中医教研室,山东 荷泽 274000)
原发性痛经又称功能性痛经,多发于月经初潮后2~3年的青春期少女或未生育的年轻女性[1]。国内文献报道[2]其发生率为30%~80%;国外文献报道[3-4]其发病率为20%~90%。本研究比较了针刺三阴交、悬钟、非穴对痛经患者视觉模拟评分(VAS)的影响,为针灸治疗痛经临床选穴提供指导。
1 对象与方法
1.1 对象 本课题选自2008年11月-2009年5月,所需病例来源于未进行过针灸治疗痛经的在校学生及山东中医药大学附属医院针灸门诊原发性痛经患者,符合纳入标准的共47例。运用中央随机法进行随机分组,针刺三阴交组14例,针刺悬钟组21例,针刺非穴组12例。
1.2 方法
1.2.1 针具和电针仪 针刺使用汉医牌一次性针灸针,规格为25~40 mm×0.25 mm。电针仪:HANS-200型韩氏穴位神经刺激仪。
1.2.2 穴位定位 根据国家1990年颁布的《腧穴国际标准化方案》穴位定位。1)三阴交:在小腿内侧,足内踝尖上3寸,胫骨内侧缘后方。2)悬钟:在小腿外侧,当外踝尖上3寸,腓骨前缘。3)非穴:与悬钟水平,胃经与胆经的中点。
1.2.3 穴位刺激方法 根据《腧穴学》[5]确定每穴的针刺方向、深浅。1)三阴交:直刺1~2寸。2)悬钟:直刺0.5~1寸。3)非穴:直刺0.5~1寸。各穴提插捻转得气后(非穴如不能得气,可不要求得气),在据此针约2 mm位置(近心端)再针刺1针,浅刺1分不必得气。2针接韩氏穴位神经刺激仪,频率2/100 Hz,强度以患者能够耐受为度。
1.2.4 操作方法 1)治疗体位:为便于取穴、预防晕针和使受试者舒适,针灸时均取仰卧位。2)针灸介入时机:于疼痛的第1天且当VAS≥40 mm时进行试验。3)留针时间:30 min。4)具体操作方法:各穴提插捻转得气后,在距此针约2 mm位置(近心端)再针刺1针,浅刺1分不必得气。2针接韩氏穴位神经刺激仪,频次2/100 Hz,强度以受试者能够耐受为度。针刺之前,受试者平躺5 min后依随机方案进行针刺。在经期不服用任何药物,疼痛时适量饮用温开水,疼痛发作时不能忍受的患者,或视觉模拟评分法评分≥80 mm的患者可服用阿司匹林泡腾片(每次0.5 g,阿斯利康制药有限公司)。
1.2.5 操作过程 受试者经筛选后签署知情同意书,填写上个月经周期的视觉模拟评分(VAS)、语言评价量表(VRS)、RSS回顾性量表,并于痛经的第1天,当VAS≥40 mm时进行试验,以保证试验组、对照组在试验时机方面具有可比性。室温恒定(25 ℃左右),操作人员固定,并防止其他影响因素,避免信息偏倚。为观察受试者疼痛变化,采用国际常用疼痛视觉模拟评分法,分别在针刺前、针刺5、10、30 min起针即刻、起针后30 min由专门的试验评价者对受试者疼痛程度进行视觉模拟评分。
2 结果
2.2 3组基线情况比较 为确定3组的研究结果具有可比性,分别对3组的年龄、病程、针刺介入的时机、针刺前VRS评分、针刺前RSS(COX 1、COX 2)评分、VAS评分等进行了基线分析,结果显示3组具有可比性。
2.3 试验结果 见表1。
表1 3组试验前后视觉模拟评分(VAS)改善情况
3 讨论
3.1 视觉模拟评分(VAS)的优点 VAS是国际上常用的疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS),将疼痛程度用0~100 mm表示,0表示无疼痛,100 mm表示剧烈疼痛,受试者根据个人疼痛感受选择一个最能代表疼痛的数字。VAS值试验前后的变化情况反映了受试者疼痛程度的变化情况。此法是目前临床使用最多的一种痛经疼痛强度评价方法,具有简单、有效、疼痛强度最低限度地参与的特点[6-7]。但是我们选用VAS作为本课题的主要指标其中的一个最重要的原因是:作为一种测量疼痛感觉强度的方法,其主要优点是它的比率衡量性质,十分适合于准确表达从多个时间点或从多个独立的个体样本获得的VAS测量间的百分率差异[7]。
3.2 结果分析 三阴交组针刺5 min后患者疼痛程度减轻最明显,并且随着时间延长,疼痛继续减轻,起针后VAS评分略有回升。10 min后针刺三阴交组与针刺悬钟组、针刺非穴组组间比较均(P<0.05)。针刺30 min后针刺三阴交组与针刺悬钟组、针刺非穴组组间比较均(P<0.01)。起针后30 min针刺三阴交组与针刺悬钟组、针刺非穴组组间比较均(P<0.01)。本次月经结束时针刺三阴交组与针刺悬钟组、针刺非穴组组间比较均(P<0.01)。说明在降低原发性痛经患者视觉模拟评分方面,三阴交组明显优于悬钟、非穴组。针刺三阴交组在留针30 min时患者视觉模拟评分降低的最明显,临床报道留针时间多集中在20~40 min,其中以30 min居多。
3.3 三阴交的选穴依据
3.3.1 三阴交的功用及主治 三阴交具有活血调经、健脾利水、疏肝益肾等作用。叶天士云:“八脉隶乎肝肾”“奇经八脉隶于肝肾为多”“肝肾之病,必留连及奇经八脉”,故针刺肝、肾、脾三经的交会穴三阴交可以调整任、督、冲3脉的功能,从而治疗痛经。针对国外有些学者[8]对针刺腧穴和非腧穴治疗痛证特异性的质疑,本试验选取从解剖学角度上与三阴交、悬钟在同一水平面上且同属于L4~S1神经节段所支配的非穴点。非穴点选取在与悬钟水平,胃经与胆经的中点,此点未见古今医籍的记载。
3.3.2 从现代医学角度探讨三阴交治疗原发性痛经机制 1)解剖结构:三阴交位于小腿内侧,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支,深层有胫神经[9]。支配三阴交的神经纤维来自L4~S1神经。而支配子宫平滑肌的神经是盆丛(pelvic plexus)交感神经,其属于T10~L2神经节段,而腹部的内脏感觉神经属于S2~S4神经节段的副交感神经纤维[10],二者并无重叠。可见三阴交治疗原发性痛经的作用与神经节段并无直接关系。余安胜等[11]经过解剖发现三阴交内存在着丰富的皮下神经,此穴的浅刺激接触至腓肠肌外侧皮神经或其分支,深刺的结构为胫神经主干;此穴的肌肉、筋膜均有不同程度的牵缠[12],CT断层扫描显示此穴的皮下组织、深筋膜层的组织间隙均较小,肌肉、肌腱组织充实穴区[13]。2)临床试验:龚萍等[13]通过对痛经患者行经疼痛时行右侧三阴交假针刺和针刺,在假针刺和针刺时利用正电子发射断层摄影技术(PET)对痛经患者行F-FDG脑功能成像,用SPM软件分析,获得针刺激活的脑解剖功能区,得出结论:针刺三阴交能明显缓解痛经患者疼痛,其机理为针刺三阴交可激活皮质、皮质下边缘系统和小脑与疼痛相关脑区,可能通过平衡与疼痛有关的中枢网络而减轻疼痛,神经内分泌也可能在治疗中起作用。
从子宫的血液循环角度看,研究表明,针刺三阴交后,原发性痛经患者子宫动脉血流RI值、S/D值降低,表明舒张末期血流速度加快,外周阻力减小,子宫的血供增大。从影像学上通过客观指标证明了针刺三阴交可改善子宫动脉高阻低速的血流特征,从而改善子宫的循环功能,抑制子宫过度收缩。
综上所述,从现代医学角度来看,针刺三阴交可以激活皮质、皮质下边缘系统和小脑与疼痛相关脑区、改善原发性痛经患者子宫动脉血流,可能是三阴交在治疗原发性痛经方面具有特异性的理论依据之一,而神经节段与三阴交的特异性之间的关系仍需进一步研究。
本课题证实了腧穴特异性的存在,并证明了腧穴的特异性与经络密切相关,进而证明了中医经络理论的科学性、可靠性。
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