益气活血方对消化性溃疡复发的影响

，指导：

(苏州市中医医院 十六病区消化科，江苏 苏州 215000)

消化性溃疡(Peptic Ulcer Disease，PUD)是一种容易复发的疾病，溃疡病治愈后1年的复发率为30%～50%,5年的复发率较高。PUD复发问题一直是临床的难点。消化性溃疡复发的机理及影响因素十分复杂，目前比较公认的观点是溃疡是否复发与患者的Hp是否根除密切相关[1]，而溃疡愈合质量(quality of ulcer healing,QOUH)是影响复发的另一重要因素。本研究主要探讨益气活血方对消化性溃疡复发的影响。

1 临床资料

病例来自于苏州市中医医院门诊及住院符合消化性溃疡诊断标准的30例患者。诊断标准(西医诊断标准及中医证候诊断标准)、纳入标准、排除标准、疗效标准参照文献[2-3]。将病例完全随机分成中西药治疗组和西药治疗组。各组间年龄、性别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

中西药组口服益气活血汤剂(炙黄芪30 g，五灵脂10 g，桂枝10 g，生蒲黄10 g,炒白芍20g，制乳香3g，铁树叶30g，炙甘草6g，1剂/d)+奥美拉唑(20 mg，qd，常州四药制药有限公司,批号200811281)；西药组予奥美拉唑(20 mg，qd)。Hp阳性者[14C-呼气试验(14C-UBT)及尿素酶实验阳性)]予三联1周根除疗法:奥美拉唑(20 mg，bid)+克拉霉素(500 mg，bid，江苏天禾迪赛诺制药有限公司,批号081201)+阿莫西林(1 g，bid，香港联邦制药厂有限公司，批号3340865213226062)。治疗1周后中西药组继服中药+奥美拉唑4周，对照组继服奥美拉唑,剂量不变。2组均以5周为1个疗程。治疗组及对照组在治疗期间，除服用指定药物外不使用其他任何药物治疗，门诊患者严格控制可变因素和自行联合用药，以保证试验的可比性。治疗5周即1个疗程后复查。

3 观察项目及检测方法

3.1 内镜下再生黏膜成熟度[4]R期(再生期)：有白苔存在。R0期：溃疡边缘无再生绒毛；R1期：溃疡边缘可见少量再生绒毛；R2期：溃疡边缘可见粗大颗粒状再生绒毛。S期(疤痕期)：白苔消失。Sa期：溃疡疤痕中央部凹陷；Sb期：溃疡疤痕中央部凹陷消失,再生绒毛呈粗大颗粒；Sc期：溃疡疤痕中央凹陷消失,再生绒毛呈细小颗粒,疤痕部黏膜平坦，接近正常黏膜形态。

3.2 再生黏膜组织学成熟度的评价 采用Pan的分级标准[5]，再生黏膜成熟类型按优、良、差分级：优：绒毛或上皮完整，腺体数量多、结构形成较好，毛细血管较多，炎性细胞浸润少；良：绒毛矮小、粗糙或上皮完整性较差，腺体数量较少，结构紊乱，毛细血管较少，中度炎性细胞浸润；差：仅有几个新生上皮细胞，上皮完整性极差，绒毛和腺体结构无或少，毛细血管网少，大量炎性细胞浸润。

3.3 Hp检测 室温下，将活检的胃黏膜置入药液15 min后，在自然光下观察药液颜色变化，无显色反应为阴性，药液呈浅红色-玫瑰红色为阳性。Hp诊断试剂盒由福建三强生物化工有限公司提供。

3.4 随访溃疡复发 所有病例在一旦出现临床复发(出现上腹疼痛、呕血、黑便等症状)，3 d内行胃镜检查,观察溃疡复发(胃镜复查发现原已愈合的溃疡,再次发生溃疡，无论大小，均视为溃疡复发，仅有充血、水肿、浅表糜烂除外) 情况。并按以下标准评定疗效：无临床复发或胃镜检查无溃疡复发为显效；有临床复发，但胃镜检查无溃疡复发为有效；胃镜检查有溃疡复发为无效。对于无症状患者，随访12个月溃疡复发率，观察2组整体复发率有无差异，并建议行胃镜检查以明确。对溃疡复发患者，胃镜检查时行Hp检测、溃疡分期及组织学观察(炎性细胞浸润程度、黏膜形态结构等)。胃窦及胃体大弯处取2块组织做尿素酶试验检测Hp。未复发患者，在与首次溃疡发生的相同位置处(与前次报告比较),取2块组织(大小约2 mm×2 mm)于10%中性福尔马林液中固定常规石蜡包埋切片后行HE染色病理观察；复发患者，在溃疡周边(溃疡边缘1 cm以内,近幽门端)取2块组织行HE染色病理观察，重点观察炎性细胞浸润程度、黏膜形态结构等。

3.5 分级量化标准 采用消化性溃疡症状分级量化标准[2]。

4 结果

4.1 2组复发率比较 见表1。

表1 2组复发率比较 例

4.2 再生黏膜组织学成熟度与溃疡复发比较 见表2。

4.3 内镜下再生黏膜成熟度与溃疡复发比较见表3。

表3 2组内镜下再生黏膜成熟度与溃疡复发比较 例

4.4 2组复发患者临床症状轻重程度比较

4.4.1 2组胃镜下复发患者临床症状轻重程度比较 见表4。

表4 2组胃镜下复发患者临床症状轻重程度比较

4.4.2 2组临床复发患者临床症状轻重程度比较 见表5。

表5 2组临床复发患者临床症状轻重程度比较

4.5 2组复发时间长短比较

4.5.1 2组胃镜下复发时间比较 见表6。

表6 2组胃镜下复发时间比较 月

4.5.2 2组临床复发时间比较 见表7。

表7 2组临床复发时间比较 月

4.6 Hp根除与否与溃疡复发情况比较 见表8。

表8 Hp根除与否与溃疡复发情况比较 例

5 讨论

消化性溃疡的近期愈合率较高，但复发问题仍未完全解决。虽然其复发的病因和发病机制尚未完全阐明，但众多学者已有如下共识，消化性溃疡复发的机理及影响因素十分复杂，与生物学因素如幽门螺杆菌(Hp)的感染，溃疡本身因素，抗溃疡药物的使用，患者的依从性、疗程长短、维持治疗，社会背景因素如生活、饮食习惯和社会心理因素，及免疫功能紊乱、HSP、胃肠激素分泌紊乱等众多因素密切相关。

本课题观察了Hp与溃疡复发的关系，发现Hp根除者溃疡复发率显著低于Hp未根除者，这与目前比较公认的观点:溃疡是否复发与患者的Hp是否根除密切相关[1]相吻合。在Hp毒性因子的作用下，通过炎症的诱导，胃黏膜屏障的破坏，胃生理学的改变而导致溃疡的发生。胃生理学改变的主要内容是胃泌素—胃酸平衡的紊乱。Hp感染后可增加胃泌素的表达，抑制生长抑素的表达，从而引起胃内环境因子的变化，协同导致溃疡病的复发。益气活血方中重用黄芪，现代药理研究提示黄芪内含多种抗菌有效成分，有增强机体免疫功能的作用,可使血中IgM、IgG、IgA均增加，提高机体抗病能力，从而使胃黏膜的黏液屏障抗病能力增强，大大的提高了抗Hp的功效[6]。现代研究发现白芍能改变Hp生存微环境，对Hp有抑制作用，能减少炎性渗出，促进病变组织修复。

消化性溃疡患者普遍存在着微循环障碍，胃黏膜血流量减少，胃黏膜缺血坏死，细胞再生功能减弱，胃黏膜上皮细胞凋亡增加，这是溃疡形成的基础。中医认为，溃疡病病程长且反复发作，久病入血，局部组织纤维化瘢痕化致幽门变形等，与中医瘀血理论密切相关。因此，在辨证用药的同时，适当选用活血化瘀药物，以扩张血管、改善微循环，从而达到保护胃黏膜、防止溃疡复发的目的。现代研究显示五灵脂有抗溃疡作用，能抑制胃酸分泌、改善胃黏膜血流，并有清除自由基、抗炎等作用。现代研究表明，乳香有镇痛及消炎防腐作用。乳香提取物能够改善胃溃疡大鼠的再生黏膜结构质量，减少胃溃疡大鼠再生黏膜固有层内的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润程度，增加再生黏膜细胞分泌中性黏液作用,从而提高了胃溃疡大鼠的再生黏膜功能成熟度[7]。活血化瘀中药既可通过改善微循环，改变血流动力学，降低血黏稠度，改善组织器官缺氧，提高人体免疫能力，又可直接作用于溃疡病灶，渗入组织脉络，起到清除病损、修复组织、促进溃疡愈合的目的，还可减轻瘀血的病理影响，防止溃疡复发。活血化瘀祛邪法以抑制Hp和改变Hp的寄居环境，从而抑杀Hp。由于脾胃虚弱是本病的发病基础，气滞血瘀是其共同病机，胃络损伤则是本病基本病变。方中重用黄芪味甘微温，健脾益气以固本源，能温养脾胃而生肌，补养元气而托毒，用治肠胃久溃不敛。黄芪具有促进机体代谢作用，可使活细胞数明显增多，使细胞的糖元颗粒、酸性磷酸酶和琥珀酸脱氢酶有明显的增加，从而可使细胞的生理代谢增强。这方面与中医的托疮生肌之功是相同的[6]。健脾益气、活血化瘀法最大限度地调动了机体抗病祛邪，除旧布新的能力，故不仅能有效调节PUD的攻击因子与保护因子之间平衡，而且在治愈PUD的同时，还能对紊乱的消化功能进行调整。本研究对2组患者PUD复发症状轻重程度比较，中西药组患者复发时的症状明显轻于西药组，中西药组抗溃疡临床复发的时间较西药组长，证明益气活血方通过扶正祛邪兼施，调整机体全身功能，“正气存内，邪不可干”，增强胃黏膜防御因子，以达到防患于未然的目的，从而改善症状、抗复发。

[1]杨卫红,林三仁,丁士刚,等.幽门螺杆菌(Hp)特异蛋白的血清抗体在Hp根治前后1年的比较及根除Hp对溃疡复发的影响[J].临床消化病杂志,2000,12(5):201-204.

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