三维时间飞跃法磁共振血管成像与数字减影血管造影对颅内动脉狭窄诊断的对比研究

陆云南，刘春风

颅内动脉狭窄是导致缺血性脑卒中发作及复发的重要原因之一，中国每年新发卒中患者中70%为缺血性卒中，其中30%～70%的缺血性卒中患者与颅内动脉狭窄有关［1］。虽然数字减影血管造影(DSA)仍是目前诊断血管狭窄的金标准［2］，但其有创性及较低的成本效益比使其应用受到很大限制，且价格昂贵不适合筛查使用。CT血管造影 (CTA)检查由于骨伪影较多，严重影响颅内动脉狭窄的判断。颅脑磁共振血管造影 (MRA)检查具有无创、无辐射等特点，具有较好的临床应用价值。但是既往MRA成像对颅内动脉狭窄程度存在过度扩大的缺点。但在3.0T磁共振上具有较高的信躁比和更好的背景抑制，能显示颅内更细小的血管，图像质量明显提高，但其对颅内血管狭窄性病变的评估目前较少报道［3］，本研究以DSA为标准评价三维时间飞跃法磁共振血管成像 (3D TOF－MRA)诊断颅内血管狭窄病变的准确性，并探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年我院神经内科共收治缺血性脑卒中患者37例，同时进行了3D TOF－MRA和DSA检查。37例患者中男21例，其中脑梗死17例［美国国立卫生院卒中量表 (NIHSS)评分为6～15分］，短暂性脑缺血发作4例;女16例，其中脑梗死13例 (NIHSS评分为5～13分)，短暂性脑缺血发作3例。年龄37～79岁，平均 (53.5±13.5)岁。37例患者中25例有高血压病史，9例有高血压合并糖尿病病史，2例有糖尿病病史。DSA在MRA检查2 d～2周后进行，评估颅内血流动力学情况。

1.2 方法

1.2.1 MRA检查 采用3.0T磁共振仪(Netherlands)，20例患者颅脑3D TOFMRA检查使用8通道头颅线圈，17例使用16通道颅颈部联合线圈。

1.2.2 DSA检查 DSA检查在大型血管造影机上进行 (Siemens，德国)。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，插4F或5F造影导管，分别置入两侧颈内动脉及椎动脉进行标准正侧位造影，必要时加做斜位。

1.2.3 图像处理及狭窄程度评估 图像处理与影像分析使用颅脑3D TOF－MRA图像传输至工作站 (Philips)，应用最大信号强度投射法 (MIP)及多层容积法(VR)进行重建。3D TOF－MRA观察前循环颅内动脉:双侧颈内动脉颅内段、大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1段;后循环颅内动脉:椎动脉V4段、基底动脉、大脑后动脉P1段。重建图像及原始数据图像分别由2名神经影像组医师在工作站上独立阅片，DSA图像由2名有经验的神经介入医师进行读片，有不同意见相互讨论并得出结论。

1.3 血管狭窄程度的评价标准 本组患者的血管狭窄程度根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组 (NASCET)标准:狭窄率=(1－颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端的正常颈内动脉内径)×100%。狭窄程度分为4级:(1)轻度狭窄，狭窄率＜30%;(2)中度狭窄，狭窄率为30%～69%;(3)重度狭窄，狭窄率为70% ～99%，将重度狭窄再分为狭窄率70%～94%和95% ～99%，后者称为次全闭塞;(4)完全闭塞，狭窄率100%。如果一个节段有多个部位狭窄则取最窄处评估。

1.4 统计学方法 以DSA为标准，评价3D TOF－MRA诊断颅内动脉各段狭窄的敏感度、特异度及准确度，并用 SPSS 17.0进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内动脉DSA和MRA检查结果本组37例患者均分别进行3D TOF－MRA与DSA检查，共观察407支血管。检查过程均顺利，图像质量良好。MRA与DSA之间共有402支血管具有一致性。DSA检查显示颅内动脉完全闭塞4支，重度狭窄13支，中度狭窄26支，轻度狭窄19支，无狭窄345支。MRA检查共显示狭窄血管63支，其中轻、中、重度狭窄血管和闭塞血管分别为17、28、14和4支，与DSA检查结果对照，有58支相符合，高估5支，与DSA相比，狭窄率＞70%者MRA仅高估1支。两种检查方法间差异无统计学意义 (t=1.40，P＞0.05，见表1)。

2.2 以DSA检查结果为标准，3D TOFMRA诊断颅内动脉各段狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度见表2。狭窄率超过70%时，MRA的敏感度为100.0%，特异度为99.7%，阳性预测值为92.7%，阴性预测值为100.0%，MRA与DSA的诊断结果有很高的相关性。

表1 DSA及MRA显示颅内动脉狭窄的结果(支)Table 1 The results of cerebral vascular stenosis with DSA and MRA

3 讨论

DSA被认为是评价血管结构异常的金指标，以往认为DSA是有创检查，有一定比例的并发症及无症状的微栓塞发生［4－6］，不适宜颅内动脉狭窄的早期筛查。MRA在临床上对脑部动脉的检查多采用3D TOF－MRA技术，其优势是不需注入造影剂就能行动脉成像，无任何创伤，且没有静脉影图像干扰。3.0T的3D TOF－MRA可以提高颅内动脉狭窄的检出率，加上SENES技术的应用，能够增加扫描层面和提高空间分辨率并且减少伪影的产生，能取得较高质量的影像。每次成像能够显影多个动脉，增加了病变检出率。过度评估动脉的狭窄程度在MRA检查中是比较常见的现象，可以通过加大对比剂注射量和采用短TE时间来进行补偿［7］。

表2 以DSA为参考标准，MRA诊断颅内动脉狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值(%)Table 2 Compared with the results of DSA，the sensitivity，accuracy，positive and negative predictive value of cerebral vascular stenosis diagnosis

在本研究中，MRA共诊断63处血管狭窄，与DSA相比，其中正常高估为轻度狭窄1支，位于大脑中动脉M1、M2交界处;3支轻度血管狭窄高估为中度狭窄，其中2支位于颈内动脉虹吸段，1支发生于大脑中动脉Ml段;1支中度血管狭窄高估为重度狭窄，位于颈内动脉虹吸段，共有3支发生于颈内动脉虹吸段。目前临床上开展的球囊扩张或支架植入术治疗颅内动脉狭窄多以狭窄率70%以上作为手术筛选标准。本研究以动脉狭窄率70%为判定点，以DSA为标准对MRA诊断的灵敏度和特异度进行分析，结果显示MRA对颅内动脉狭窄的诊断与DSA检查高度相关，灵敏度、特异度均能够满足临床筛查应用。对于狭窄程度较高的病变动脉，更易被MRA检出，对部分狭窄程度较轻的病变也容易造成过度评估，而DSA显示这些病变多是管壁不规则，并且多位于血管起始处，这可能与血管迂曲，对比剂充盈欠佳等有关。

综上所述，颅脑3D TOF－MRA的运用，可一次检查成像并准确显示颅内动脉狭窄的部位及狭窄程度，是无创的颈部动脉疾病筛查的有效方法，可基本替代诊断性DSA，并且可以进一步帮助确定支架置入手术方案，如为其后处理提供多方位的影像，提示是否适合支架手术并决定支架的大小及植入角度等，达到安全和迅速的目的。

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