老年患者简单桡骨远端骨折手术治疗和保守治疗疗效对比分析

吕 扬，周 方，张志山，田 耘，姬洪权

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折类型，占全身骨折的1/6，尤其多见于≥60岁老年患者。目前在老年患者桡骨远端骨折的治疗方法选择上，仍存在广泛争议，本文总结了2005年12月—2008年10月就诊于我院的年龄≥60岁的64例简单桡骨远端骨折患者的临床资料，比较手术治疗与短臂石膏夹板治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 64例患者按照治疗方式分成手术组和保守治疗组。保守治疗组患者40例，男2例，女38例，平均年龄67.1岁。骨折的 AO分型为:A2型30例、A3型8例、B1型2例。40例患者均在骨折后10 h内就诊，全部为新鲜的闭合性骨折。手术治疗组24例，男5例，女19例，平均年龄67.6岁。骨折的AO分型为:A2型15例、A3型7例、B1型2例。

1.2 损伤机制及合并症 低能量损伤者58例，即在低于行走速度过程中摔伤或在正常人身高水平摔伤，其中保守治疗组40例，手术治疗组18例;6例为高能量损伤，即高处坠落伤或车祸伤，均为手术治疗组患者。保守治疗组中1例合并脊柱椎体压缩骨折，1例合并无移位的胫骨骨折;手术治疗组中1例合并同侧肱骨骨折，2例合并粗隆间骨折。保守治疗组中16例患有高血压，9例患有糖尿病，7例明确诊断为冠心病，14例存在慢性阻塞性肺病;手术治疗组:8例患有高血压，5例患有糖尿病，4例明确诊断为冠心病，4例存在慢性阻塞性肺病，1例患者患有严重的哮喘。

1.3 治疗方式 保守治疗组患者行手法复位后，短臂石膏夹板固定4～7周。手术治疗首选掌侧入路T型锁定钛板固定;骨折断端粉碎或者如果使用掌侧T型钛板内植物会超过分水岭线的患者则使用外固定架固定［1－2］，根据骨折类型辅助部分切开螺钉固定或克氏针固定。此外对骨折断端骨缺损明显者，行自体骨或人工骨植骨(见图1)。

图1 某患者手术前后X线显示Figure 1 X－ray show of one patient before and after treatment

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，对两组患者的Cooney评分和DASH评分采用独立样本t检验。

2 结果

保守治疗组患者38例得到随访，随访时间 (24～34)个月，平均28.4个月。手术治疗组24例，手术时间5～90 min，平均66 min，平均失血量5～70 ml。其中23例得到随访，随访时间25～44个月，平均29.9个月。手术治疗组患者围术期无一例发生心肌梗死、高血压脑出血等内科合并症，伤口皆顺利愈合，外固定无钉道感染。

手术治疗组患者均得到解剖复位，而保守治疗组有10例畸形愈合。得到随访的61例患者X线显示骨折愈合。手术治疗组患者尺偏角为 18°～25°，平均23.8°;掌倾角为 7°～ 15°，平均 11.6°。保守治疗组尺偏角为 11°～26°，平均19.4°;掌倾角为 －15°～35°，平均7.9°。

随访患者Cooney评分:手术治疗组13例为优、9例为良、1例为中，手术治疗组患者对疗效均满意;保守治疗组患者14例为优、14为良、8例为中、2例为差，15.8%(6/38)的患者想要改变初始治疗方式。DASH评分:手术治疗组5.8分，保守治疗组13.0分，两组Cooney评分间差异无统计学意义 (P=0.0062，见表1)，而DASH评分间差异有统计学意义 (P=0.006，见表2)。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折的特点 桡骨远端是较常见的骨折，约占全身骨折的1/6，在美国每年发病人数为 100 000［1－7］。该骨折类型患者年龄主要集中在≤25岁和≥60 岁［3－4，8］:年轻人受伤机制主要为高能量损伤，如车祸伤、高处坠落伤等，骨折多累及腕关节面;老年患者则主要为低能量损伤，如行走过程中摔伤等，骨折多见干骺端［3－4］。随着社会整体医疗水平的进步，人均寿命的延长，社会进入老龄化，目前≥60岁的人口占总人口的13%～15%［4－6］，因此桡骨远端骨折的发病率也不断上升。本研究原来是设计为一个前瞻性随机对照试验，但是大部分患者拒绝行手术治疗，原因主要为担心手术风险、腕关节功能要求低以及经济因素等，故试验存在很大的偏倚，无法进行随机分组，故不得已而改为回顾性研究。本研究数据表明，保守治疗患者有部分功能较差，故在之后的治疗过程还应让患者明确保守治疗的结果，使更多的有需求的患者选择手术治疗。

3.2 桡骨远端骨折的手术指征 目前对于老年患者桡骨远端骨折治疗存在着很大的分歧［3］。有作者认为桡骨远端骨折的5个不稳定因素为［3，9］:(1)年龄≥60 岁;(2)背侧成角＞20°;(3)背侧的粉碎性骨折;(4)关节内骨折;(5)合并尺骨骨折。Gofton等［10］指出年龄 ＞58岁的患者骨折选择保守治疗石膏固定后50%会出现骨折的再移位;Tobe等［6］认为由于老龄患者多存在骨质疏松，石膏固定很难获得满意的疗效;Ruch等［11］认为桡骨远端骨折无论是保守治疗还是手术治疗，疗效主要取决于骨折复位的程度;Capo等［8］指出由于生存时间的延长和老年患者生活态度的活跃，越来越多的老年桡骨远端骨折行手术治疗。而另一方面，认为老年桡骨远端患者主观评价预后的结果与是否行解剖复位无关，甚至畸形愈合都可以达到满意的疗效［3，10］;有作者则认为由于老年患者对腕关节的功能要求较低，保守治疗可以获得不错的效果，并且老年患者更容易出现手术合并症，故应选择保守治疗［4］。故本组患者骨折的治疗首先考虑患者对腕关节功能的要求。由于桡骨远端骨折的不愈合率低，仅为0.2%［5］，故无论哪种治疗均可以达到骨折愈合的目的。对于全身合并症多、一般身体状况差、平时腕关节活动少的患者，所有的闭合性桡骨远端骨折均可以选择保守治疗石膏固定。但是对于生活质量要求高、生活态度积极、社会活动比较活跃的老年桡骨远端骨折患者，还应根据手术指征行手术治疗;对手法复位不满意或者石膏固定后骨折出现再移位者，也应视为手术指征。Gofton等［10］指出，对于复位后再移位患者，再次矫正后大部分仍会发生再移位，我院对该类患者不进行再次复位，而直接进行手术治疗。

表1 Cooney评分的独立样本检验结果Table 1 Independent samples test results of Cooney score

表2 DASH评分的独立样本检验结果Table 2 Independent samples test results of DASH score

3.3 患者预后的相关因素 有研究认为老年患者的桡骨远端骨折治疗的疗效与术后X线片以及骨折类型无关［3］，11例疗效中或差的患者中3例为解剖复位、4例为功能性复位，掌倾角9°～15°，尺偏角15°～22°。该7例患者中有2例患者一般状况较差，内科合并症多，术后由于全身状况无法自理，另外2例患者为高能量损伤，受伤时软组织损伤较重。

对于老年患者简单的桡骨远端骨折手术与短臂石膏夹板都可以获得满意的疗效;在客观腕关节评分方面手术治疗优于短臂石膏夹板治疗。

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