北京市四区县医院农民患者首诊原因的调查分析

刘 慧，吴妮娜，周海清，刘温文，常文虎

近年来，政府加大对农村医疗卫生事业的关注，采取一系列的改革和发展举措，推进了农村医疗卫生机构的建设，改善了就医环境和条件，提高了我国农村医疗卫生服务水平和农民群众的健康保障水平［1］。然而，1995—2006年全国卫生统计数据显示，农村居民在乡镇卫生机构就诊的人数总体上呈下降趋势，流向县及县以上医院的农村患者逐渐增多［2］。本研究旨在了解北京市四区县医院门诊首诊农民患者的基本情况，分析其首选到区县医院、而未到乡镇卫生机构就诊的原因，探讨乡镇卫生机构的建设发展对策及方向。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取随机拦截方式，选取北京市顺义、密云、大兴和门头沟四区县医院门诊首诊的农民患者为调查对象。

1.2 调查方法 于2010年3—4月，对门诊首诊的农业户口患者进行问卷调查。调查内容包括患者的基本情况，所患疾病及严重程度，首诊意愿及主要原因等。四区县各发放问卷130份，共520份，回收514份，回收率为98.8%。

对问卷进行筛选，选择患者所患疾病目前在县乡两级卫生机构均能够提供门诊服务的病种。病种的确定采用专家咨询和现场调查相结合的方法，病种选择的原则是:(1)发病率高的常见病、多发病;(2)乡镇卫生机构有能力治疗;(3)病情比较单一、没有并发症;(4)诊断明确，疾病范围清楚。依据这些原则，首先由临床专家筛选符合要求的疾病病种，再将专家确定的病种与四区县乡镇卫生机构门诊患者的病种统计进行对比，根据当地临床诊疗患者的实际情况，对疾病病种清单进行调整。经筛选后四个区县共确定调查对象322人，其所患疾病可以在乡镇卫生机构治疗，但患者首选到区县医院就诊。

1.3 质量控制方法 开展调查前对调查人员进行培训;课题组对各区县调查质量实施现场监督，对收回的调查问卷及时复核;数据录入设置逻辑检错，进行二次录入，提高输入数据的准确性。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.0进行数据录入，采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 可选择到乡镇卫生机构就诊的患者情况 在被调查的514名区县医院门诊首诊农民患者中，其所患疾病可以在乡镇卫生机构治疗的患者为322人，占63.4%。在科室分布上，内科、儿科和妇产科可选择乡镇卫生机构就诊的患者比例超过半数，分别为80.0%、79.4%和57.3%(见表1)。

2.2 患者的就诊意愿

2.2.1 首选区县医院就诊的原因 调查对象首选区县医院就诊的主要因素前五位依次为:医疗水平高、设备/设施先进、诊疗科室齐全、离家/单位近(方便)和医保定点单位，百分比分别为69.8%、31.4%、28.6%、20.0%和 16.2%(见表 2)。

2.2.2 不首选乡镇卫生机构就诊的原因 调查对象不首选乡镇卫生机构就诊时考虑的主要因素前五位依次为:医疗技术不好、设备/设施落后、服务项目少、没有相应科室和药品种类少，百分比分别为 59.4%、27.8%、25.3%、17.2%和10.6%(见表3)。

2.2.3 县乡两级卫生机构的可及性 调查对象到区县医院的时间多集中在15～60 min(不包含60 min)，其中30～60 min(不包含60 min)124人，占38.5%，15～30 min(不包含30 min)93人，占28.9%。61.3%的患者到乡镇卫生机构的时间小于15 min。调查对象到县乡两级卫生机构的时间比较，差异有统计学意义 (Z=－11.882，P=0.001，见表4)。

表1 门诊患者的就诊科室分布［n(%)］Table 1 The department distribution of out－patients

表2 调查对象首选区县医院就诊的主要因素Table 2 The primary factors of surveyed respondents prefer to choose country hospital

表3 调查对象不首选乡镇卫生机构就诊的主要因素Table 3 The primary factors of surveyed respondents prefer not to choose township hospital

表4 调查对象到县乡两级卫生机构的时间［n(%)］Table 4 The expended time of respondents go to country and township health agencies

2.2.4 县乡两级卫生机构差距评价 调查对象中普遍认为乡镇机构优于区县医院的项目是候诊时间，占42.4%。认为县乡两级卫生机构没有差距的项目是医务人员的服务态度 (积极、主动、热情)，占50.5%。认为乡镇机构略差于区县医院的项目是服务项目和种类满足需求的程度、医务人员总体忙碌程度、医护人员解释病情等问题的清晰程度、就诊环境及卫生状况、收费水平，分别占48.1%、46.5%、44.4%、43.1%和26.6%。认为乡镇机构远差于区县医院的项目是医疗技术和医院硬件设施配备状况，分别占54.2%和52.5%。具体见表5。

2.2.5 对乡镇卫生机构医疗服务的满意度 调查对象中表示对乡镇卫生机构完全满意的有43人，占13.4%;不满意的有279人，占86.6%。其中不满意因素前五位依次为药品种类少、服务项目少、工作人员少、技术水平低和设备条件差，百分比分别为55.9%、51.3%、28.3%、26.5%和22.6%。具体见表6。

表6 调查对象对乡镇卫生机构的不满意因素Table 6 The dissatisfied factors of surveyed respondents to country andtownship health agencies

3 讨论

3.1 根据调查及病种筛选结果，北京市四区县医院门诊首诊农民患者中有63.4%的人所患疾病可以在乡镇卫生机构进行治疗，但他们仍然选择区县医院作为其首诊机构。从农民选择首诊医疗机构时考虑的主要因素来看，医疗水平高、设备设施先进、诊疗科室齐全、离家或单位近 (方便)以及是否为医保定点单位占前五位;而不选择乡镇卫生机构就诊的前五位原因则分别是医疗技术不高、设备或设施落后、服务项目少、没有相应科室和药品种类少等。可见随着农村经济的快速发展和农民文化素质的提高，其对于医疗卫生的需求不断增加，同时对卫生服务机构的要求也不断提高。较之从前“小病不愿治，大病治不了”的情况，现在的农民就医更加注重医疗服务的质量，在条件允许的前提下更趋向于选择医疗环境好和治疗水平高的卫生机构。

在对县乡两级医疗卫生机构存在的差距调查中显示，农民患者普遍认为乡镇卫生机构与区县医院的差距最大的是医疗技术和硬件设施;认为乡镇机构略差于区县医院的是开展的服务项目和种类满足需求的程度、医务人员总体忙碌程度、医护人员解释病情的清晰程度、就诊环境及卫生状况、收费水平等几个方面。而服务态度两者没有差距，乡镇卫生机构仅在候诊时间一项上优于区县医院。这些差距的存在也就使得区县医院人满为患，而部分乡镇卫生机构门可罗雀。

乡镇卫生机构作为农村三级卫生服务网络的枢纽和重要组成部分，承担着农村基本医疗服务的职能，以达到方便农民就医、保障农民健康的作用。但就目前乡镇卫生机构的发展现状来看，尚面临着卫生资源利用率低的困惑。与县及县级以上卫生机构相比，乡镇卫生服务机构不仅资源匮乏，且对现有医疗资源的利用也存在相对不足的情况［3］。

3.2 从县乡两级卫生机构可及性来看，患者到乡镇卫生机构的时间在30 min内的比例占82.9%，而到区县医院30 min内的比例为43.8%，经Wilcoxon检验，患者到乡镇卫生机构时间明显短于到区县医院时间。但仍有63.4%的患者不选择距离较近的乡镇卫生机构而选择相对较远的区县医院就诊。就诊距离本应作为农民就医考虑的主要因素，乡镇卫生机构应该成为最能提供及时医疗卫生服务的机构［4］。然而，随着农民经济水平的提高和农村道路交通条件的改善，农村患者就医的途径不断增加，以往乡镇卫生机构方便、快捷的优势逐渐减弱。

3.3 在乡镇卫生机构满意度调查中，不满意的前五个因素依次为药品种类少、服务项目少、工作人员少、技术水平低和设备条件差。这突出反映了目前乡镇卫生机构存在的现实问题。乡镇卫生机构的功能定位决定了其条件设施以及人力资源配置等硬件条件等存在一定局限性，短时间内无法开展更多高新技术检查和治疗手段。从2006年底开始，北京市在全市范围内实施药品“零差率”销售政策，乡镇卫生机构销售的药品种类也因级别等因素受到限制，尽管价格较前有所降低，但种类上的匮乏却无法满足广大农民患者的需求;加之药品收入的明显下降和相应补贴无法按时足额到位等，部分乡镇卫生机构自身经营效果不佳，人力成本加大，有的不得不缩减人员，严重影响了自身的卫生服务质量以及当地农民健康的保障水平，造成乡镇卫生机构保障功能缺失和资源的浪费［5］。因而，医疗服务能力不足是影响乡镇卫生机构发展的最大障碍。必须重点关注和加强乡镇卫生机构等基层医疗卫生机构的发展建设，特别是针对农民迫切需要的项目。提高农村基层医务工作者的技术水平和综合素质，改善设备设施以及丰富服务科室和药品种类等方面，应作为未来农村医疗卫生体制改革的中心工作。

综上所述，北京市郊区县农民中，部分患者首诊意愿仍偏向区县级医院，分析其主要原因是多数乡镇基层卫生服务机构发展程度不高，技术水平落后，服务效率较低，服务缺乏活力，没有完全发挥农村卫生服务体系中的中心作用。因此，建议完善经济政策，增加农村基层卫生投入，并合理配置区域医疗卫生资源［6］;加强乡镇基层卫生人才队伍建设应着眼于长远，结合基层卫生实际需求，合理制定卫生人员准入资格、执业注册、技术职称等标准体系，采取多种途径开展培训，不断提高基层医务人员的技术能力和水平，同时改革基层医疗卫生机构运行机制，建立公平、有效的聘用、考核、分配管理机制和激励机制［7］，重新树立乡镇卫生机构在农民心目中的形象，最终形成农村三级卫生服务网络各司其职、各尽其能的良好局面。

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2 钱东福，尹爱田，孟庆跃，等.农村患者就医流向的变化趋势分析 ［J］．中国卫生事业管理，2007，23(12):845－847.

3 张宇，张鹭鹭，马玉琴，等.农村人群就医选择行为仿真研究［J］．中国全科医学，2010，13(8):2470－2473.

4 刘婧，苏德然.农民就医需求与乡镇卫生院医疗服务可及性研究［J］．农村农业农民，2009，2(1):52－53.

5 高广颖，韩优莉，朱兆方，等.北京市乡镇卫生院药品零差价实施效果研究［J］．中国医院，2009，13(7):21－25.

6 王黎，李立，王银燕，等.河南省中心乡镇卫生院现状调查分析［J］．河南职工医学院学报，2008，8(2):201－202.

7 周巍.基层卫生人才队伍的现状、问题与建议［J］．中国全科医学，2010，13(3):685－688.