社区健康管理的模式探索

卜保鹏，黎采青，顾庆焕，钱卫国，许 云，明兰真

2006年2月，国务院出台了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发 ［2006］10号)，社区卫生服务迎来了发展的新高潮。几年来，全国地级以上城市普遍建立了社区卫生服务体系，但是招牌换起来容易，服务模式转换并不简单，怎样提供社区卫生服务?提供什么样的社区卫生服务?这些具体问题并没有清晰的模式，许多基层医生还很茫然。笔者按照自己对全科医学和社区卫生服务的理解并结合社区实践，认为目前阶段，社区卫生服务的主要工作应该倾向于社区健康管理，基层医生应该从传统的治疗疾病的单一“医生”角色快速转身为管理疾病、预防疾病、提供健康咨询和健康教育、营养指导、关注群体健康等多角色为一体的“健康管理者”。本文根据社区卫生服务的定位和特点探索了健康管理和基本医疗的“分离模式”，并对社区健康管理的发展提出了思考，以期为城市社区卫生服务工作者提供借鉴。

1 健康管理和全科医学

健康管理学是研究对个人及群体的健康危险因素进行全面管理的方法的一门学科。其宗旨是调动个人及群体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体操作模式就是为个体和群体提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康［1］。

全科医学是一门面向社区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级学科，其范围涵盖了不同性别和年龄的各种各类健康问题，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护和促进为方向的长期负责式照顾［2］。从全科医学的概念上来理解，全科医学很大程度上是一门照顾医学，全科医生就是利用全科医学的理论体系，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济、有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式照顾和管理的医生。其服务涵盖不同性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理以及社会各层面的健康问题，他应能在所有与健康相关的事务上，为每个服务对象当好健康的代理人［1］。

因此，无论从概念上理解，还是在实际操作过程中比较，全科医学和健康管理学都没有根本上的不同，仅仅是范围、角度和侧重点不同而已。

2 健康管理的模式探索

本文以石家庄市新华区柏林东社区卫生服务站为基地，将社区卫生服务团队分为健康管理组和医疗组，通过有序的工作流程 (见图1、2)，达到无缝式分工与协作的关系，使服务对象无论任何时间、遇到任何健康问题，首先想到找自己的健康管理师去寻求帮助，探索了一种社区健康管理的模式。现细述见下。

图1 柏林东社区卫生服务站的人力资源构架Figure 1 A chart for human resources framework of Bolindong community health service station

图2 社区健康管理－医疗无缝式服务工作流程图Figure 2 A flowchart for community health management－seamless medical services

2.1 正如图1所示，首先将社区卫生服务团队分为两个组，一是健康管理组，二是医疗组。健康管理组主要负责健康信息搜集与管理，危险因素评估，健康状态判断，健康干预措施分析等。医疗组主要负责社区基本医疗，实际上严格意义上讲也属于健康干预的范畴。两组有分工、有协作。健康管理组的成员均接受过健康管理学的培训，负责人是健康管理师，同时也是医生。医疗组的负责人是具有中级以上职称的医生。

2.2 医疗组的工作可以理解为完成六位一体“医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导”中的医疗部分。主要是对社区居民提供基本医疗，核心是“基本”，关键是在提供基本医疗服务的过程中要能及时发现社区居民的“非基本”医疗需求，及时向上级医院转诊。

2.3 健康管理组的工作可以理解为完成“六位一体”中除医疗外的其他部分，包括预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等。内容广泛、工作量大，而且恰恰是团队成员原来不大熟悉的工作，往往需要经过健康管理的培训才能胜任。健康管理分为四步:信息搜集，健康体检，健康风险评估和健康干预。信息搜集是对居民基本信息的搜集，包括性别、年龄、婚姻、家庭、病史等，可以认为围绕居民的任何信息对健康的判断都有意义;健康体检是对某一时刻居民相关健康指标的信息搜集，对于健康评估具有针对性的意义，简单一些的体检可以由健康管理组来完成，要求更高一些的体检最好由体检中心来完成;健康风险评估是对健康状态的一个“诊断”，是健康管理的核心技术;健康干预是对危险因素的干预，包括情绪干预、营养干预、运动干预和疾病干预，而疾病干预可以理解为“医疗”。

2.4 健康管理技术与医疗技术比较 健康管理技术与医疗技术的比较具体见表1。

2.5 健康管理组和医疗组的分工与合作 健康管理组和医疗组虽有分工，但更主要的是合作，工作流程具体见图2。

3 问题与思考

以上是笔者在社区卫生服务实践中摸索出的一些经验，但在实际的操作过程中，也产生了一些困惑，提出来供大家探讨。

3.1 人才问题 健康管理学已经形成一门独立的学科，健康管理师也已经是劳动部、卫生部双认证的一个职业。在社区卫生服务机构健康管理师和全科医师怎样融合和统一?是增设健康管理师这一岗位还是把现有的医师培养成健康管理师?笔者呼吁对现有的社区卫生服务团队中的医生、护士进行健康管理学的培训，这样社会成本低、取得效果快，通过培训他们能取得健康管理师的资格最好，不能取得资格的也可以暂时在此岗位上工作。

3.2 资金问题 在目前政府所能提供的有限的社区卫生服务经费中，根本不能支持对辖区每一个居民提供哪怕是简单的健康管理服务。居民需要高水平的健康管理，社区医生、社区护士需要进行健康管理等方面的学习，资金从哪里来是一个很大的问题。

3.3 健康体检问题 健康体检是健康管理的一个重要环节，社区卫生服务机构无论从人力还是物力上，都不能提供高标准的健康体检。期待政府能够提供统一的、免费的或者低费的健康体检。

表1 健康管理技术与医疗技术的比较Table1 Comparison of health management technology and medical technology

3.4 健康信息的共享和电子化问题 各地都已经在探索社区卫生服务信息化管理，很多地方已经有很好的经验，但多停留在健康档案的电子化管理方面，而健康管理的信息化还不等同于简单的健康档案，它还需要自动的风险提示、风险评估等，还需要进一步探索。

3.5 医疗保障体系如何推动健康管理的发展 国外的研究表明，投资健康管理1美元，可以节省医疗费用6美元［1］。目前我国社区卫生服务机构进行社区居民健康管理还没有收费依据和标准，在一定程度上阻碍了健康管理的发展，因此期待健康管理能够纳入国家医疗保障体系，从而推动健康管理在社区的快速发展。

3.6 社区健康管理和商业化健康管理的协调 社区健康管理相对于商业化健康管理来讲，只能算是基本健康管理，对于有更高标准的健康管理需求者自然选择商业化的健康管理公司等，对这部分人群社区卫生服务机构还管不管?如果管，和健康管理公司又如何协调?这一问题也需要研究和探索。

在国家重构基层卫生服务体系的过程中，城市社区卫生服务已经得到普遍认同，全科医学是社区卫生服务的理论基础，其核心内容实质上是健康管理。怎样进行健康管理?健康管理应该由谁来完成?这些人应该具有什么样的知识结构?健康管理者一定需要是医生吗?这些问题现在实际上还给不出明确的答案。笔者结合自己的经验和对社区卫生服务的理解，在社区探索了健康管理和医疗的“分离模式”，这或许在缺乏真正意义上的全科医师的现况下是一种姑息的有效的办法。

1 陈君石，黄建始.健康管理师［M］．北京:中国协和医科大学出版社，2007.

2 顾湲.全科医学概论［M］．北京:人民卫生出版社，2001.