高浓度肾上腺素在烧伤削痂术中的应用

程宏宇，王晶，万能，杨卫玺

(南京医科大学附属淮安市第一人民医院整形烧伤外科，江苏淮安 223300)

深Ⅱ烧伤创面削痂手术往往因手术面积大、部位多、渗血难以控制等因素而出血较多，手术时控制出血、减少创面渗血，对减少干扰血流动力学、减少和输血相关的并发症、确保患者手术安全极为重要。2007年8月以来，我们对以深Ⅱ度创面为主的烧伤患者在肢体上止血带削痂、创面电凝止血时，再外敷1∶25 000的肾上腺素盐水，松止血带后再次止血植皮，在减少出血量方面取得了较满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

54例(男30例，女24例)深Ⅱ度烧伤患者分成两组:治疗组26例，对照组28例。两组患者术前凝血功能及血小板计数基本正常，所有病例既往均无高血压病史。患者的一般情况见表1，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 术前两组患者一般情况比较(±s)

表1 术前两组患者一般情况比较(±s)

组 别 n 男∶女 年龄/岁 烧伤面积/%总面积 深Ⅱ度首次手术时间/h 首次削痂面积/%治疗组 26 14∶12 34.1 ±12.5 41.9 ±17.9 25.3 ±7.9 65 ±11.314.2 ±7.5对照组 28 16∶12 33.7 ±12.2 42.8 ±18.6 24.3 ±8.9 64 ±12.116.3 ±4.7

1.2 手术方法

两组患者削痂时均上止血带，手术部位为四肢。治疗组患者按肾上腺素与生理盐水体积比4∶100配制，术中肾上腺素使用总量不超过10支(即10 mg)。先在止血带下作创面削痂并结扎或电凝血管断端，然后用盐水巾浸湿肾上腺素溶液，轻拧至不滴水为度，湿敷于创面，绷带加压包扎抬高患肢10 min后松止血带再次电凝止血，冲洗创面以自体微粒皮或自体小片状皮移植。对照组在止血带下作创面削痂并结扎或电凝血管断端，绷带加压包扎抬高患肢10 min后松止血带再次电凝止血，冲洗创面以自体微粒皮或自体小片状皮移植。

1.3 结果判断

1.3.1 失血量的计算 首先于术前24 h和术后48 h分别测定患者的血红蛋白(Hb)，再按Nadler公式计算血容量[1]:成人男性为 75 ml·kg－1× 体重(kg)，成人女性为66 ml·kg－1×体重(kg)。然后按Budny公式计算失血量[2][失血量(ml)=BV(Hb0－ Hb2)/Hb0+Tx]，BV 为血容量(ml)，Hb0为手术前24 h的 Hb(g·L－1)，Hb2为手术后 Hb(g·L－1)，Tx 为术中及术后48 h内输血总量(ml)。最后以出血总量(ml)/削痂面积(%)计算出1%切削痂手术的失血量[ml·(1%)－1]。用血压、脉搏判断术中血流动力学情况。

1.3.2 植皮存活情况判断 用百分率判断植皮存活情况。

1.3.3 手术时间 为从肢体上止血带开始直到削痂植皮包扎完毕所需的时间(min)，不包含取皮和制备皮片的时间。

1.4 统计学处理

2 结 果

Hb浓度术前两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);术中失血量、平均每肢体手术时间两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);植皮成活率两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

两组患者术中心率、血压比较，治疗组有明显升高(P＜0.05)，见表3，但均无心律失常、心衰表现。

表2 两组患者术前、术中、术后情况比较(±s)

表2 两组患者术前、术中、术后情况比较(±s)

与对照组比较，a P ＞0.05，b P ＜0.05

－1组 别Hb 浓度/g·L术前 术后术中1%削痂面积的失血量/ml·(1%)－1平均每肢体手术时间/min 植皮成活率/%治疗组 122.2 ±5.7a 111.5 ±7.5b 18.3 ±7.3b 43.9 ±11.6b 93.3 ±2.5a对照组 118.1 ±7.2 95.8 ±5.6 61.5 ±10.6 65.3 ±10.2 92.7±3.2

3 讨 论

深Ⅱ烧伤创面削痂手术因保留部分真皮网状层，削痂后创面血管断端多，因而出血量较大。为减少术中出血，有的学者[3]采用肢体削痂植皮手术中持续应用止血带，失血量、输血量可减少42%～50%。但有并发术后皮片下小血管出血的可能。有的学者[4-5]采用烧伤术区注液肿胀法可显著减少出血量，其肿胀液中含有肾上腺素，即痂下注射等渗盐水200 ml+肾上腺素1 mg。该方法手术范围受到明显限制。

表3 两组患者术前、术中血压、心率的比较(±s)

表3 两组患者术前、术中血压、心率的比较(±s)

与对照组比较，a P ＞0.05，b P ＜0.05注:SBP为收缩压，DBP为舒张压，HR为心率

－1组 别SBP/kPa DBP/kPa HR/次·min术前 术中 术前 术中 术前 术中治疗组 15.3 ±0.9a 18.4 ±1.1b 10.2 ±0.8a 11.6 ±1.2b 94.3 ±8.7a 124.8 ±18.3b 101.2 ±13.7对照组 15.1 ±1.2 14.6 ±0.9 10.1 ±0.9 9.4 ±0.7 93.4 ±9.1

肾上腺素能激动肾上腺素α受体和β受体，主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，因为这些小血管壁的肾上腺素受体密度高，尤其以皮肤黏膜血管收缩为最强烈。外用肾上腺素，以α受体激动为主，可直接作用于皮肤、黏膜的小动脉及毛细血管，有助于局部止血，可有效减少术中出血。我们采用上止血带削痂后创面，稍大点小血管削痂后电凝止血，高浓度肾上腺素外敷，可以避免在松开止血带“彻底止血”时，当结扎某一根或几根血管时，毛细血管广泛渗血和其他血管出血。本研究结果中外用高浓度肾上腺素组与不用肾上腺素组每1%削痂面积平均出血相差近40 ml，差异有统计学意义(P＜0.05)。手术中应用的1∶25 000肾上腺素溶液创面止血较常用的1∶100 000或1∶200 000的肾上腺素溶液止血迅速、效果好，可能是高浓度肾上腺素溶液作用于创面小动脉及毛细血管前括约肌的α受体和β受体，使血管强烈收缩所致。创面电凝止血与植皮后加压包扎，术后未见肾上腺素“反跳”皮片下血肿的发生，皮片成活良好。同时，我们的结果显示，高浓度肾上腺素外敷可以明显缩短手术时间，这样麻醉时间也相应缩短，术后病人相对稳定。

本研究还显示，削痂后高浓度肾上腺素外用，可以导致一过性血压升高及心率加快，但没有发现明显心律失常和心衰，外用最大剂量1次达10 mg，可能是外用肾上腺素后血管收缩，经过创面吸收的量很少。比起应用肾上腺素肿胀法削痂面积大，可以应用于大面积一次削痂。术后两组皮片成活没有明显差异，外敷肾上腺素后，包扎相对要紧一些，可减少术后出血。本法还适用于供皮区创面止血，以及颈部胸部创面削痂。基于上述优点，本法值得推广，但对老年患者和高血压以及心功能相对较差患者慎用。

[1]NADLER S B，HIDALGO J U，BLOCH T.Prediction of blood volume in normal human[J].Surgery，1962，51:224.

[2]BUDNY P G，REGAN P J，ROBERTS A H N.The estimation of blood loss during burns surgery[J].Burns，1993，19(2):134.

[3]蔡少甫，郑庆亦，陈锦河，等.烧伤患者肢体削痂植皮手术中止血带的应用[J].中华烧伤杂志，2002，18(5):308-309.

[4]蔡玉娥.保留脂肪组织削痂治疗Ⅲ度烧伤的临床探讨[J].中华损伤与修复杂志，2010，5(4):33-35.

[5]沈建光，刘洋.面颈部烧伤后痂下注射肾上腺素用于术中止血[J].中华烧伤杂志，2006，22(1):25.