慢性咳嗽85例的诊断与治疗分析

满 明

江苏省镇江市润州区医院，江苏 镇江 212004

慢性咳嗽是指临床上以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者［1］，是呼吸内科最常见的症状之一。我们根据慢性咳嗽的诊治流程对85例慢性咳嗽进行了诊治，现将诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2009年01月至2010年12月在我院诊治的慢性咳嗽患者，共85例，其中男46例 (54.1%)，女39例 (45.8%);平均 (53.2±9.18)岁;病程 2.0 ～24.0 个月。

选择标准如下:①以咳嗽为唯一或主要症状;②咳嗽时间超过8周;③胸部影像学检查正常;④年龄18～65岁;⑤无吸烟史;⑥无服用血管紧张素转换酶抑制剂史;⑦8周内无上呼吸道感染史;⑧无慢性心肺疾病如心力衰竭、支气管哮喘、支气管扩张史。

1.2 诊断方法 根据《咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)》的程序进行诊断［1］。首先对患者仔细询问病史、查体，胸部X线平片及血常规检查，若不能确诊则首选痰细胞分类检查加肺功能检查，根据肺功能情况选择支气管舒张或激发试验。疑为胃食管反流者应接受食管钡餐、胃镜或食管24 h pH值监测;疑为上气道咳嗽综合征者，可对其进行鼻窦平片及CT等检查;根据需要进行纤维支气管镜、肺CT等检查 (部分检查在镇江市第一人民医院进行)。根据上述程序得出初步诊断时给予特异性治疗，如果治疗后咳嗽消失或者明显好转，则诊断确立;如果咳嗽明显减轻，则考虑是否合并其它原因;如果无效则重新考虑诊断。

1.3 治疗方法

咳嗽变异性哮喘 (CVA):吸入布地奈德干粉剂200μg，2次/d。上气道咳嗽综合征 (UACS):鼻腔吸入布地奈德64μg，bid或tid，共2～4周或以上;氯雷他定10 mg，每晚1次，共2～4周;有鼻窦炎者，给予抗生素。

胃食管反流 (GER):(1)调整生活方式，避免饱食，忌食巧克力、咖啡、浓茶等;(2)制酸药:奥美拉唑20 mg，2次/d;(3)促胃动力药:多潘立酮10 g，3次/d。

嗜酸粒细胞性支气管炎 (EB):吸人氟替卡松250μg，bid，共4周以上。

如果确诊合并两种疾病，可同时治疗。

2 结果

85例慢性咳嗽患者的病因分布见表1。

明确诊断的79例患者给予相应的特异性治疗，其中69例 (87.3%)患者咳嗽得到控制，另10例 (12.6%)咳嗽部分缓解。

表1 85例慢性咳嗽患者的病因分布

3 讨论

咳嗽是内科患者最常见的症状之一，按发病时间分为急性、亚急性和慢性咳嗽。慢性咳嗽目前定义为持续时间超过8周的咳嗽。因其病因复杂，极易被误诊误治，近年我国与欧、美、日本等国相继颁布了慢性咳嗽的诊断和治疗指南，推荐使用慢性咳嗽病因诊断程序进行临床诊断和治疗，为慢性咳嗽诊治的提供了方向［2］。依据指南，我们对本组85例慢性咳嗽患者进行了病因诊断程序分析，其中93.0%的患者得到明确诊断。

本组79例明确诊断的咳嗽患者中，40例确诊为CVA，占总病例数46.9%，其中35例被确定为慢性咳嗽的单一病因，5例为复合病因。CVA最早报道于1979年。本病仅以咳嗽为主要症状，其咳嗽常剧烈，以痉挛性干咳为主，无喘息和呼吸困难等，与哮喘相比，二者有同样的病理改变，表现为慢性EB和气道高反应，其治疗也相似。采用以β2－受体激动剂为主的支气管扩张剂能减轻症状，并能改善慢性气道炎症的病理变化。近年认为，CVA如不积极治疗，约30%以上的患者可能变为典型的哮喘，而激素类药物能降低其转变率。因此，一旦诊断为CVA，则与哮喘一样，应给予强有力的抗炎治疗［3］。

本组中UACS占单一病因的35.2%，还有5.8%为复合病因之一，UACS在欧美等国认为是慢性咳嗽发生率最高疾病之一［4］，这些病人除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现:鼻塞、鼻腔分泌物增加;可有频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。常见病因为过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎等［5］。UACS的经验性治疗依据基础疾病而定。全年性鼻炎:首选第一代抗组胺药+减充血剂;变应性鼻炎:鼻腔吸入糖皮质激素，口服或吸入第二代抗组胺药为首选。

本组中GER占慢性咳嗽单一病因的7.0%。患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽等，常伴有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷。食管24 h pH监测是诊断GER的金指标，但患者依从性差。无条件或患者不愿接受检查时可行试验性治疗。服用质子泵抑制剂 (如奥美拉唑20 mg，2次/d)后，咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。

本组中EB占慢性咳嗽单一病因的3.5%，EB是Gibson于1984年首先提出的一种疾病［4］，表现为慢性刺激性咳嗽，无痰或伴少许黏液，气道嗜酸粒细胞浸润，诱导痰检查嗜酸粒细胞增多，但无喘息、可逆性气道阻塞及气道高反应性等哮喘的特征，其病理改变与哮喘相似，如上皮基底膜增厚，气道重构、嗜酸粒细胞增多。其治疗以抗炎为主，通常采用吸入糖皮质激素治疗。

本组资料中，6例患者病因不明，需进一步检查，对这部分患者我们正在随访观察中。

总之，慢性咳嗽病因十分复杂，根据本研究结果，我们认为CVA、UACS和GER是最常见的慢性咳嗽病因。在实际工作中应该按照咳嗽的诊断程序进行诊断和鉴别诊断，首先要重视病史和体格检查 (包括耳鼻喉和消化系统检查)，然后采取相应的辅助检查和试验性诊断治疗，从而找出原因，并针对性治疗。部分慢性咳嗽的病因是复合性的，在诊断和治疗过程中要兼顾。患者不易接受CT、纤支镜、鼻咽镜、胃镜等有创检查，可列为二线检查。也不必对所有患者行流程中的全部检查，在诊疗过程中可结合病史和体检结果选择相关检查，必要时行诊断性治疗，治疗有效即可明确诊断。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32:407－413.

［2］Chung KF，Pavord ID.Preva1ence，pathogenesis，and causes of chronic cough ［J］.Lancet，2008，371(9621):1364 －1374.

［3］徐俪颖，骆仙芳，王会仍.慢性咳嗽的相关疾病及其治疗现状［J］.中华哮喘杂志:电子版，2010，4(2):117－121.

［4］Pratter MR.Chronic uoper airway cough syndrome secondary to rhinosinus disease(previous1y referred tO as postnasa1 drip syndrome):ACCP evidence－based c1inica1 practice guide1ines［J］.Chest，2006，129(1 Supp1):63S －71S.

［5］Chung KF.Chronic cough:future directions in chronic cough:mechanisms andantitussives［J］.Chron Respir Dis，2007，4(3):159 －165.