乳腺转移性肿瘤的影像表现（附5例报告及文献复习）

陈腊梅，廖明俊，张代伦，胡志勇

（湖北省天门市第一人民医院，湖北 天门 431700）

乳腺转移性肿瘤临床少见，其影像学表现更少见报道。现就2004年1月~2010年8月我院所见5例 （1例为双侧）乳腺转移性肿瘤进行回顾性总结分析，旨在探讨乳腺转移性肿瘤的影像学特征，提高本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

例1，女，44岁，发现左大腿皮肤“黑痔”数年，近日迅速增大。于2005年11月进行手术治疗，术后病理诊断为恶性黑色素瘤。3个月后右乳内上象限扪及一约3.0cm×3.0cm包块，左乳外上象限可扪及一约2.0cm×3.0cm包块，质硬，无压痛，表面欠光滑，活动差，左腋窝可扪及一1.0cm×1.0cm大小淋巴结。

例2，女，47岁，咳嗽3月、腹胀半月余入院。体检右锁骨上及左中颈部各可扪及一约3.0cm×3.0cm肿块，质韧，活动欠佳。左腋下可扪及一约3.0cm×3.0cm质硬肿块，活动，无触痛。左乳外下象限可扪及一约3.0cm×3.0cm质硬肿块，活动，边界清晰。左乳内上象限可见两个结节影，较表浅，边界清晰。

例3，女，34岁。2007年11月右乳肿块术后病理诊断为浸润型导管癌。2010年8月因左乳肿大、胸背部疼痛就诊。体检左乳弥漫性肿大，质硬，皮肤不红不烫，表浅静脉扩张，触之满乳结节感，无触痛。左腋下扪及一约3.0cm×3.0cm包块，质硬，活动差。

例4，女，28岁。前胸皮肤（双乳之间）一黑痔数年，手术切除，病理诊断为恶性黑色素瘤。术后3个月原黑痔处渐隆起一包块，同时左侧乳腺体积增大，质硬，表浅静脉扩张。

例5，女，47岁。4个月前无意中发现右腋下、右腹壁、右背部及左臂部各有一肿块，无疼痛、发热、盗汗及体重下降等症状。近1个月发现左乳内下象限无痛性包块，初约2.0cm× 2.0cm，后逐渐长大至5.0cm×8.0cm，表面皮肤呈紫红色，不规则隆起，固定。

1.2 检查方法

5例患者均行乳腺影像学检查，其中4例行X线钼靶摄影，使用美国GE 700T高频钼靶X线机，常规摄取乳腺轴面及侧斜位片，1例行CT扫描。所有病例均经病理证实为转移性乳腺肿瘤。

2 结果

例1双侧乳腺钼靶片（图1a，1b）示右乳内上象限见两个大小不等结节影，密度均匀，边缘清晰，右乳头后方约3cm处另见一小结节影。左乳外上象限见一大小约1.5cm×1.0cm肿物，密度均匀，边缘清晰，其前下方另见一不规则形结节影，边缘欠清。诊断为双乳多发结节影，结合病史考虑转移癌可能性大。同日，患者行左乳包块及左腋窝包块针吸细胞学检查，诊断为“转移性黑色素瘤”。该患者行3次化疗后复查双乳钼靶片（图1c，1d）示双乳大部分结节较以前明显缩小，部分消失，左乳外上小结节影变明显，左乳头后下方新见一不规则形小结节影。

例2胸部CT（图2a，2b）示左乳内上象限、上象限、外下象限分别见大小不等肿块影，边界清晰。左下肺后基底段见强化肿块，远端肺不张，双侧后胸腔内少许液样密度影。为了明确肺部病灶的性质，行肺部纤支镜检查，刷片细胞学诊断为小细胞肺癌。左乳外下象限肿块切除，术后病理证实符合小细胞未分化癌乳腺转移。

例3钼靶片（图3a，3b）示左乳各象限腺体结构紊乱，未见明确肿物影及钙化，皮肤广泛增厚，乳头凹陷。左腋下见肿大淋巴结。胸片示双侧多发肋骨骨质破坏。对左乳扪及最明显结节进行切检，镜下见组织学形态与上次（右乳）一致，结合病史考虑转移。患者拒绝治疗，于2010年11月死亡。

例4钼靶片见左侧乳腺广泛皮肤增厚，皮下脂肪层呈网格状，腺体呈大片致密、模糊。左侧乳腺穿刺细胞学检查示转移性恶性黑色素瘤。

例5钼靶片（图4a，4b）见左乳内下象限一巨大肿块，边界清晰，可见分叶，未见钙化，邻近脂肪层消失，皮肤未见明显增厚，乳头无回缩。右腹壁包块及左乳包块切除，术后病理示非何杰金淋巴瘤，将标本送至湖北省肿瘤医院会诊示非何杰金淋巴瘤（T细胞性）。CD3（+），CD4（-），CD8（-），CD20（-），CD5（-），Ri-67L1 20%~30%。

3 讨论

乳腺转移性肿瘤临床少见，约占乳腺恶性肿瘤的1.7%~ 6.6%。最常见的原发灶是恶性黑色素瘤、小细胞肺癌以及恶性淋巴瘤，其他还有胃癌、卵巢癌、肾癌、肝癌、各种肉瘤、宫颈癌、甲状腺癌、类癌等[1]。乳腺转移性肿瘤通常位于乳腺外上象限，生长迅速，单发或多发，质地软，时有疼痛感，乳头回缩较少，与皮肤粘连、累及双侧乳腺少见[2]。本组5例，恶性黑色素瘤乳腺转移2例，小细胞肺癌转移1例，对侧乳腺癌转移1例，非何杰金淋巴瘤侵犯乳腺1例。

恶性黑色素瘤是一种恶性程度很高的黑色素细胞肿瘤，可侵及淋巴管及血管，形成瘤栓，发生淋巴道和血道转移。约20%的患者会出现转移，其中1.2%的恶性黑色素瘤发生乳腺转移[3]。本组例1、例4即为恶性黑色素瘤乳腺转移。

肺癌的远处转移常出现多处、多脏器的播散，小细胞未分化癌与非小细胞肺癌比较，有很高的远处转移率。相对骨、脑、肝、腹腔淋巴结、肾上腺、胰腺和对侧肺等，乳腺是不常见的肺癌转移部位。本组例2即为小细胞肺癌转移。

一侧乳腺癌转移至对侧乳腺临床少见，本组例3右乳浸润性导管癌术后近两年左侧乳腺转移，同时伴左腋下淋巴结肿大。

本组病人均为青壮年女性，乳腺腺体较发达，血供及淋巴组织丰富，所以推测癌细胞可能经血道种植或淋巴转移至乳腺。血行转移具有机遇性，其转移瘤一般表现为散在分布、边缘光整的结节，本组例1和例2即表现为乳腺多发结节，边界清晰，分析癌细胞可能经血道转移而来。鉴别诊断主要是乳腺良性肿瘤如纤维腺瘤等[4]，转移瘤瘤体位置表浅及有原发癌病史，应为鉴别要点。例3和例4均表现为乳腺腺体致密、模糊，皮下脂肪层呈网格状，皮肤广泛增厚，类似炎性乳癌。例3左侧腋下淋巴结肿大，分析癌细胞先转移至此，再向乳腺内淋巴管逆向扩散的可能性是存在的，类似肺部癌性淋巴管炎的发病机制。例4肿瘤起源于胸壁皮肤，胸壁皮肤有广泛的微细淋巴管形成的淋巴网，肿瘤可能沿这些皮肤表浅淋巴网转移至左侧乳腺。此种类型的转移瘤主要应与乳腺炎及炎性乳癌鉴别，乳腺炎及炎性乳癌均可有红、肿、热、痛病史，乳腺炎抗炎治疗病情好转，而炎性乳癌抗感染治疗无效。例3和例4均无炎症症状，加之有原发癌病史，在诊断上应首先考虑转移。

乳腺非何杰金淋巴瘤包括原发性和继发性两种。1972年Wiseman等[5]首先提出病理诊断原发性乳腺淋巴瘤的具备条件：①有足够的病理材料供检查。②淋巴瘤和乳腺组织的关系密切。③以往无乳腺外恶性淋巴瘤病史。④乳腺作为临床首发部位。本组1例乳腺非何杰金淋巴瘤，在乳腺包块发现时，已有全身多处软组织包块出现，应属继发性。索京涛等[6]收集了10例乳腺非何杰金淋巴瘤，原发3例，继发7例，通过观察认为原发性与继发性乳腺非何杰金淋巴瘤的影像学表现无明显差异。这10例影像学表现分别为孤立结节2例，乳腺大片密度增高及弥漫性皮肤增厚5例，双侧乳腺多发结节1例，双侧乳腺多发模糊小片影2例。本组例5影像表现为巨大肿块，因其生长迅速，术前误诊为乳腺癌。术后复习钼靶片，该肿物边界清晰，可见浅分叶，邻近皮肤无增厚。分析肿块如此靠近皮肤，亦未见皮肤受累，加之肿块边缘无浸润征象，应为与乳腺癌鉴别点。

总之，本组乳腺转移性肿瘤的影像学表现主要有两大类，一类表现为边界清楚的结节或肿块，皮肤、乳头无累及，类似良性肿瘤。一类表现为皮肤广泛增厚，腺体致密、模糊，伴（或不伴）结构紊乱，类似炎性乳癌。两类均未见钙化灶。乳腺转移性肿瘤有无其它影像学表现，有待更多病例证实。

[1]Akcay MN.Metastatic disease in the breast[J].Breast,2002,11 (6):526-528.

[2]Oksuzoglu B,Abali H,Guler N,et al.Metastasis to the breast from nonmammarian solid neoplasms:a report of five cases[J]. Med Oneol,2003,20(3):295-300.

[3]Ravdel L,Robinson WA,Lewis K,et al.Metastatic melanoma in the breast:a report of 27 cases[J].J Surg Oncol,2006,94(2): 101-104.

[4]da Silva BB,da Silva RG Jr,Lopes Costa PV,et al.Melanoma metastasis to the breast masquerading as fibroadenoma[J].Gynecol Obstet Invest,2006,62(2):97-99.

[5]Wiseman C,Lian KT.Primary lymphoma of the breast[J].Cancer, 1972,29(6):1705-1712.

[6]索京涛，石木兰，蒋玲霞.乳腺非霍奇金淋巴病的影像表现[J].临床放射学杂志，2001，20（11）：835-838.